Troubles de la sexualité

Troubles de la sexualité masculine (érection, ejaculation) et feminine (vaginisme, frigidité, anorgasmie)

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Les difficultés sexuelles regroupent des pathologies totalement différentes. Il peut s’agir d’un trouble du désir, d’une insuffisance ou d’une perte érectile, d’une anomalie de l’éjaculation ou d’un défaut d’orgasme. Même si le motif de consultation débute souvent par une plainte masculine, il est indispensable de rechercher une anomalie sexuelle féminine associée telle qu’un vaginisme, une frigidité ou une anorgasmie.

L’activité sexuelle diminue progressivement avec le temps, elle peut néanmoins ne jamais s’éteindre complètement. La plainte d’un patient doit toujours être respectée afin de permettre une prise en charge médicale nécessaire. Au cours du vieillissement les troubles de l’érection apparaissent, statistiquement selon Mac Kendry : à 20 ans 0,1 %, à 40 ans 2 %, à 65 ans 25 %, à 75 ans 55 %.

Trouble de la sexualité masculine

Troubles du désir

Définitions

Une baisse de la libido ou du désir sexuel est un motif de consultation très fréquent d’urologie et plus précisément d’andrologie. L’homme peut consulter seul ou bien en couple. Une bonne prise en charge médicale nécessite ces deux temps de consultation. D’une part le malade est vu seul, puis avec sa femme. Le premier temps de la consultation permettra de connaître les habitudes sexuelles du patient, en particulier le nombre de partenaires. En cas de multiplicité, il est important de savoir si la chute du désir sexuel ne se produit qu’avec sa partenaire habituelle ou si au contraire il existe un manque d’appétit global de l’activité sexuelle en général. Un long entretien du couple est indispensable pour rechercher des signes de mésentente conjugale ou de dysharmonie du couple. Il est alors souhaitable d’orienter le couple vers les conseillers conjugaux.

Andropause

Depuis plusieurs années le concept d’andropause s’est progressivement imposé. L’andropause se définit par un hypogonadisme périphérique, c’est-à-dire une baisse progressive de la testostéronémie, en général à partir de 60 ans. La cause principale est un trouble de la vascularisation testiculaire avec raréfaction des cellules de Leydig, associée à une modification enzymatique au niveau des cellules cibles.

L’andropause associe cliniquement :

  • une baisse de la libido ;
  • des troubles de l’érection (diminution des érections nocturnes en particulier) ;
  • une diminution de l’éjaculation ;
  • une augmentation du temps réfractaire entre deux érections ;
  • une asthénie peu sévère ;
  • et parfois un syndrome dépressif (perte de l’appétit, insomnie).

Du point de vue biologique, on retrouve :

  • une diminution de la testostéronémie (dosage réalisé 1 heure après le lever matinal) ;
  • une augmentation de l’hormone folliculostimu-lante (FSH) ;
  • et une augmentation de l’hormone lutéinisante (LH).

Le traitement de cette andropause repose sur l’hormonothérapie (testostérone en injectable). Il est impératif d’écarter un cancer de prostate avant tout traitement. En effet l’adénocarcinome de prostate est hormonodépendant et peut «flamber» sous testostérone. Un toucher rectal fiable et un dosage de PSA (prostate specific antigen) sont donc indispensables avant d’envisager le traitement. Rappelons que l’échographie de prostate n’est d’aucun secours dans le dépistage des cancers de prostate (hormis pour guider les biopsies).

Troubles de l’érection

Définition

La multiplicité des définitions de l’impuissance témoignait, il y a encore quelques années, de la difficulté de synthétiser ces troubles. En fait, il est maintenant admis comme définition des troubles de l’érection : « une difficulté à obtenir une rigidité de la verge suffisante pour permettre la pénétration et le déroulement de l’acte sexuel jusqu’à l’éjaculation ».

Prendre en charge l’impuissance c’est à la fois traiter l’homme dans son entité virile mais aussi le couple en difficulté. Il est indispensable de lutter contre l’angoisse sexuelle et permettre le rétablissement d’une communication verbale et sensorielle dans le couple.

Rappels anatomiques

Les organes érectiles chez l’homme sont constitués de deux corps caverneux et d’un corps spongieux. Les deux corps caverneux constituent deux cylindres de la base du gland jusqu’aux branches ischiopubiennes, ils sont constitués de tissu caverneux, véritable « éponge active ». Le corps spongieux entoure l’urètre et se termine par le gland. L’ensemble des corps caverneux est enveloppé d’une tunique extensible, l’albuginée. L’afflux sanguin dans les corps caverneux met l’albuginée sous tension et permet l’érection. L’érection physiologique de la verge nécessite la relaxation des fibres musculaires lisses contenues dans les corps caverneux. Cette relaxation est sous la dépendance des systèmes sympathiques et parasympathiques. La contraction des fibres parasympathiques (S2 – S4) entraîne une myorelaxation avec vasodilatation artérielle, ce qui entraîne la tumescence de la verge. La flacidité résulte au contraire du tonus alpha-adrénergique sympathique (D10-L2), inhibiteur de la fibre musculaire lisse. La vascularisation de la verge s’effectue par les branches terminales des artères hypogastriques.

Étiologie

Un trouble de l’érection peut subvenir lorsqu’une des composantes de celle-ci est altérée : la libido, les artères, les veines, les hormones, les nerfs ou enfin l’équilibre psychologique.

Anamnèse

A l’interrogatoire il est important, lors de la première consultation, d’orienter le diagnostic vers une cause organique ou psychologique. Il est néanmoins évident que les troubles de l’érection sont le plus souvent multifactoriels, et, même chez les patients où l’origine organique ne fait aucun doute, une composante psychogène est associée.

Il est indispensable de préciser au mieux le vécu sexuel du patient et les habitudes sexuelles (nombre de partenaire, hétérosexualité, homosexualité). Les troubles de l’érection sont le plus souvent secondaires, voire réactionnels. La prise médicamenteuse et l’intoxication tabagique ou alcoolique peuvent être à l’origine de l’impuissance ou au contraire aggraver cette pathologie déjà présente (tableau II). À l’opposé, l’impuissance primaire est à considérer comme le reflet de graves problèmes psychiatriques s’il n’existe pas de cause organique rarissime (anomalie vasculaire congénitale, hypogonadisme majeur… ) .

L’étude de l’érection comporte plusieurs aspects.

La fréquence des érections : combien de tentatives de rapport et combien de succès ? combien d’érection et d’éjaculation par masturbation ?

La qualité (cotée de0à5) :

  • absence d’érection ;
  • petite augmentation de volume sans induration ;
  • augmentation de volume sans rigidité ;
  • rigidité insuffisante pour une pénétration ;
  • rapport possible, mais verge « pliable » ;
  • érection normale.

Le maintien : lors du rapport, l’érection se maintient-elle avec la même rigidité, ou au contraire, un affaiblissement apparaît-il progressivement (souvent signe de d’incompétence caverno-veineuse) ?

Examen physique

L’examen clinique débute par l’étude des caractères sexuels secondaires (poils, voix, taille, morphologie,…). Les organes génitaux sont palpés et la trophicité des testicules étudiée à la recherche d’une hypotrophie (hypogonadisme), le diagnostic d’un syndrome de Klinefelter peut alors être parfois évoqué. L’étude de la verge comprendra : taille, trophicité et surtout élasticité (une bonne élasticité témoigne du maintien des érections, en particulier nocturne). La palpation des pouls péniens s’effectue à la racine de la verge sur les deux faces latérales. Le toucher rectal est indispensable pour écarter une pathologie cancéreuse (avant éventuel traitement hormonal).

Recherche d’une cause organique Artères

Une atteinte des artères à destinée pénienne entraîne un défaut de vascularisation des corps caverneux et donc une insuffisance érectile. En dehors des traumatismes et des séquelles de chirurgie pelvienne, les grosses artères (hypogastriques) sont rarement en cause. Il s’agit le plus souvent d’une atteinte des artères distales (caverneuses) ou des capillaires. Toutes les artérites peuvent conduire à une insuffisance érectile. Le diabète et le tabac sont les étiologies les plus fréquentes. L’absence de pouls péniens est difficile à apprécier, mais oriente le diagnostic.

Veines

Incompétence cavervoveineuse, injustement appelée fuite veineuse, elle correspond à une insuffisance d’occlusion des veines de drainage, empêchant une stabilité de l’érection. Elle se manifeste le plus souvent par une anomalie de maintient des érections allant jusqu’à l’éjaculation à verge molle.

Neurologique

Par atteinte centrale (SEP, tumeurs cérébrales,… ) ou périphérique (neuropathie diabétique ou alcoolique,… ) l’innervation des organes génitaux peut être altérée entraînant au minimum une perte de la sensibilité ou plus souvent une impuissance.

Hormonale

l’insuffisance d’imprégnation hormonale (testostérone) entraîne une diminution du désir et une insuffisance érectile.

Examens complémentaires

Dans la majorité des cas il n’est pas nécessaire de recourir à des explorations complémentaires. Celles-ci peuvent comprendre pour la confirmation d’une cause organique :

  • un bilan hormonal : testosteronémie, FSH, LH, prolactinémie, associé à un dosage de la glycémie à jeun et postprandiale si nécessaire. Le dosage de l’œstradiol n’est plus considéré comme utile en première intention ;
  • pharmacodoppler pénien : il consiste en la réalisation du doppler des artères à destinée péniennes : aorte, hypogastriques puis artères caverneuses, et péniennes dans un premier temps, puis après injection intracaverneuse de drogues vasoactives (prostaglandines E1 par exemple). L’étude des flux systoliques et diastoliques permet de diagnostiquer des anomalies artérielles (artérites distales ou anévrismes plus proximaux) ou veineuse (incompétence cavernoveineuse).

Autres examens

La pléthysmographie nocturne, la caverno-graphie, la cavernométrie, les potentiels évoqués ou cavernométrie sont des examens très rarement nécessaires et pratiquement abandonnés.

Orientation thérapeutique

Depuis 1981, l’arrivée des injections intracaver-neuses a révolutionné la prise en charge thérapeutique des troubles de l’érection. Il est néanmoins indispensable de se rappeler qu’une prise en charge psychologique du couple est nécessaire.

Les traitements oraux des troubles de l’érection sont encore utilisables (vasodilatateur artériel, veinotonique, anxiolytique, antidépresseur). En cas d’échec de ces traitements oraux, le choix se portera soit vers les injections intracaverneuses, soit vers le vacuum (système mécanique qui permet, par aspiration de la verge dans un cylindre hermétique, de créer une érection qui est maintenue par garrot à sa racine), soit enfin, plus rarement, vers les prothèses d’érection. L’utilisation du vacuum est surtout indiquée chez les couples stables et, moyennant un apprentissage de durée variable, l’indice de satisfaction des couples utilisant cette technique est bon.

Pour les injections intracaverneuses, si la papavérine est actuellement abandonnée en l’absence d’AMM (autorisation de mise sur le marché), il est possible de choisir entre les prostaglandines (PCE,) et les alphabloquants. Le choix s’effectue en fonction de l’étiologie des troubles de l’érection et de la motivation du patient. Les premières injections doivent se faire en milieu spécialisé afin d’éviter les risques d’érection pharmacologiquement prolongée (cf chapitre : «Priapisme»). Très schématiquement l’injection intraveineuse d’alphabloquant « facilite » l’érection alors que les PCET la « provoquent ».

Enfin, lorsque les prothèses d’érection sont indiquées, il est possible de choisir entre des prothèses semi-rigides ou des prothèses gonflables.

Des progrès pharmacologiques importants sont attendus dans les prochaines années, voire les prochains mois. Un traitement oral permettant l’augmentation de la concentration de monoxyde d’azote dans les corps caverneux est en effet en expérimentation.

Troubles de l’ejaculation

Rappels physiologiques

L’éjaculation se définit par l’expulsion du sperme par le conduit urétral. Il s’agit d’une chasse des vésicules séminales qui entraîne l’émission de sperme. L’orgasme est le plus souvent contemporain de cette éjaculation, mais sur le plan de la physiologie est totalement dissocié. Il correspond à la sensation de plaisir intense due à la contraction synchrone des muscles du périnée.

Éjaculation prématurée

Elle peut être primaire ou secondaire. Elle peut survenir avec une partenaire fixe ou bien avec toutes les partenaires. Elle correspond à une inadaptation de la fonction sexuelle et de la fonction de reproduction. Si pour l’animal le coït doit entraîner une éjaculation rapide à but de reproduction, l’homme, «animal supérieur», a transformé son coït pour retarder l’éjaculation afin d’augmenter les temps de plaisir. L’éjaculation prématurée doit donc être considérée comme un dysfonctionnement sexuel qui nécessite une rééducation.

Elle peut être de différentes gravités : antéportas, c’est-à-dire avant la pénétration, ou simplement rapide lorsque l’orgasme féminin n’est pas atteint au moment de l’éjaculation de l’homme.

La prise en charge thérapeutique de l’éjaculation prématurée ne nécessite en pratique jamais d’exploration complémentaire. La section du frein, l’utilisation de gel de Xylocaïne®, ou les traitements per os, n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Actuellement les méthodes comportementales sont le plus souvent utilisées. Elles relèvent des milieux spécialisés (urologue, sexologue ou psychiatre).

Chez l’homme seul, sans partenaire stable, la prise en charge s’effectue par des méthodes de rééducation par masturbation. Progressivement, l’homme prend en compte la montée vers l’orgasme et apprend à contrôler le point de non-retour qu’entraîne l’éjaculation. Pour le couple stable, la prise en charge de l’éjaculation prématurée se fait le plus souvent par la méthode du squeezing ou du stop and go. Il s’agit d’une méthode comportementale basée sur des jeux sexuels, où la femme par pression digitale entraîne la détumescence de la verge afin, là encore, de faire prendre conscience à l’homme de la montée vers l’orgasme et de la gestion de l’éjaculation. L’éjaculation prématurée sera vaincue par la synchronisation des orgasmes garante de l’harmonie sexuelle du couple.

Éjaculation rétrograde

Il s’agit de l’émission de sperme vers la vessie. Elle survient lorsque le col vésical ne permet plus une occlusion suffisante pour l’émission antégrade du sperme vers le méat urinaire. Elle est souvent la conséquence d’une chirurgie cervicoprostatique (résection de prostate, incision cervicoprostatique, adénomectomie chirurgicale). Elle peut être également d’origine neurologique (diabète par exemple). Elle n’est pas associée à des troubles de l’érection ni à des troubles de l’orgasme. En général, elle ne nécessite pas de traitement sauf en cas de désir de fertilité où un traitement per os par alpha+ peut être tenté en milieu hospitalier.

Troubles de la sexualite feminine

Les troubles de la sexualité féminine ont trop longtemps été sous-estimés et le sont encore dans certains pays où, la pression socioculturelle, ou religieuse, freine l’émancipation féminine. La plainte est très souvent masquée et le médecin traitant a, là encore, un rôle essentiel de dépistage de ces troubles de la sexualité. C’est souvent un symptôme gynécologique qui apparaît en premier et c’est au cours de l’interrogatoire qu’il faudra orienter l’entretien vers la sexualité proprement dite. Il est classique de regrouper les symptômes en fonction du désir, de la possibilité de pénétration et du plaisir.

Vaginisme

Il s’agit d’un symptôme rare qui se définit par l’impossiblité d’intromission intravaginale. La femme refuse toute pénétration, que ce soit médicale, (toucher vaginal de l’examen gynécologique), hygiénique (tampon périodique) ou sexuelle (coït). Le plus souvent il s’agit d’un trouble psychologique, mais une cause locale doit toujours être écartée en premier. Pour le médecin traitant ou le gynécologue, la recherche d’une inflammation locale (infection bactérienne, mycose,…), d’un traumatisme périnéal ou d’une anomalie congénitale (agénésie, hypotrophie,… ) est la première étape du diagnostic. Un examen clinique soigneux permet d’écarter ces pathologies organiques. Lorsque le diagnostic de vaginisme est confirmé, la prise en charge s’oriente vers les traitements comportementaux. La peur de la pénétration est très souvent due à l’ignorance de l’anatomie interne féminine. Le médecin traitant aura donc à expliquer (sur une coupe pelvienne par exemple), le rôle et la place des organes génitaux. Il démystifiera l’intromission et replacera le coït dans un contexte de rapports humains.

Le plus souvent, le traitement est débuté en milieu spécialisé (gynécologue ou sexologue).

Frigidité

Elle se définit par l’absence de désir sexuel. Elle peut être primaire (la femme n’a jamais eu de désir sexuel), ou secondaire (après une période d’appétit satisfaisant, la patiente présente une diminution du désir). Souvent secondaire, elle peut témoigner de dysfonctionnements hormonaux, de manifestation de troubles de l’humeur (dépression) ou de dysmorphophobie (obésité mal vécue, vieillissement…). Dans cette pathologie, il est parfois retrouvé un dysfonctionnement du couple. Un entretien, type conseil conjugal, est la première étape à effectuer lorsque le partenaire se sent concerné par cette pathologie apparemment féminine. La prise en charge thérapeutique est très souvent psychiatrique et l’analyse permet parfois d’obtenir des résultats spectaculaires.

Anorgasmie

Elle se définit comme l’absence d’orgasme lors des rapports sexuels. Là encore, il peut s’agir d’une anorgasmie primaire ou secondaire. Elle peut survenir lors de tous les rapports ou bien seulement avec un seul partenaire. Elle peut être couplée à une éjaculation prématurée chez l’homme ne permettant pas à la femme d’obtenir une excitation suffisamment prolongée pour ressentir l’orgasme.

L’anorgasmie féminine est typiquement une pathologie où il est indispensable d’intégrer la notion de couple. La prise en charge thérapeutique nécessite en effet une motivation des deux partenaires avant de débuter un traitement comportemental. Une érotisation des rapports est conseillée et la rééducation comportementale débutera le plus souvent par des jeux de caresses et des jeux de rôle afin de briser la relation trop étroite qui existe entre rapports sexuels et coït.

Conclusion

Le médecin traitant a un rôle fondamental dans le dépistage des troubles de la sexualité. Trop souvent ceux-ci ne sont pas exprimés par les couples. Une plainte somatique peut parfois révéler un dysfonctionnement de la sexualité.

La prise en charge de ces couples est fondamentalement reliée à la motivation du thérapeute. L’absence d’intérêt pour la sexualité humaine doit conduire le médecin à orienter le patient vers des équipes spécialisées, alors que bien au contraire, s’il le désire, il peut (en fonction de ses pôles d’intérêt et de sa motivation) accompagner le couple bien loin dans la prise en charge thérapeutique.