Psoriasis

Psoriasis: traitement

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Nous ne savons pas guérir définitivement le psoriasis. Le but général des diverses thérapeutiques est donc d’entraîner une réduction des lésions jusqu’à ce qu’elles soient tolérables pour le malade.

Les moyens thérapeutiques sont multiples, le plus souvent empiriques comme la photothérapie, parfois liés à une meilleure connaissance des mécanismes physiopathologiques commes les antimitotiques, ou encore simplement dus au hasard comme ce fut le cas pour la découverte de l’action de la ciclosporine et de la vitamine D.

Contents

Thérapeutiques locales

Kératolytiques et produits émollients

L’acide salicylique est utilisé dans divers excipients gras (la vaseline étant l’un des meilleurs) ou en lotion (cuir chevelu). Les concentrations varient de 2 à 10 % en fonction du degré d’hyperkératose, de la surface à traiter et de l’âge du malade. Ainsi, sur des surfaces limitées fortement kératosiques (kératodermie palmoplantaire), on utilise des concentrations de 5 à 10 %, alors que sur des surfaces plus importantes il est préférable de ne pas dépasser la concentration de 3 % qui sera réduite à 1 % chez l’enfant, ceci pour éviter l’absorption de l’acide salicylique qui peut engendrer une intoxication salicylée (polypnée, troubles de la conscience, acidose sanguine).

Les préparations salicylées ne sont d’ordinaire utilisées que quelques jours et stoppées lorsque le décapage des lésions a été obtenu. L’acide salicylique peut être associé à d’autres principes actifs, en particulier les corticoïdes et l’anthraline dont il favorise la stabilité. L’urée, à des concentrations de 10 % ou plus, est préférée à l’acide salicylique par certains auteurs.

Les bains dans l’eau claire ou dans l’eau salée, ou encore additionnée d’huile de cade ou d’émollients, sont très utiles dans les psoriasis étendus, permettant l’élimination des squames et sans doute également des médiateurs inflammatoires présents dans la couche cornée.

Les topiques émollients sont bénéfiques lorsque existe une sécheresse ou une irritation cutanée provoquée par d’autres thérapeutiques locales (acide salicylique, réducteurs, vitamine D) et surtout au cours de la photothérapie. Ils sont souvent utilisés en alternance avec les produits plus actifs et dans le traitement d’entretien de la maladie.

Corticothérapie locale

Les points d’impact des corticoïdes sont multiples :

  • action anti-inflammatoire par effet vasoconstrictif et par inhibition de la phospholipase A2 et donc des médiateurs de l’acide arachidonique (prostaglandines, leucotriènes) ;
  • action cytostatique sur les cellules épidermiques et sur les fibroblastes ;

– action immunosuppressive sur les cellules de Langerhans, les lymphocytes activés et les polynucléaires présents dans les lésions. Les produits utilisés sont essentiellement les pommades dont l’effet occlusif favorise l’hydratation cutanée. Les lotions ou les gels sont utiles dans les zones macérées (plis) et sur le cuir chevelu. Le rythme d’application est d’une ou deux fois par jour, selon les écoles dermatologiques, et des pansements occlusifs (film plastique ou hydrocolloïdes…) sont utiles sur des lésions de taille limitée et particulièrement résistantes. La durée de la corticothérapie locale doit être brève afin d’éviter la tachyphylaxie (diminution progressive de l’efficacité) et de limiter les effets secondaires. Les applications peuvent être effectuées de façon séquentielle, en alternance avec des émollients. Lorsqu’elles sont réalisées en continu, l’arrêt devra être progressif afin d’éviter les rechutes, voire les phénomènes de rebond. L’association, dans un même topique, à l’acide salicylique qui favorise la pénétration est utile lorsque persistent des squames. Les associations à un antibiotique (lésions surinfectés) ou un réducteur sont moins justifiées.

Le choix du niveau d’activité dépend de nombreux facteurs :

  • étendue des lésions : utilisation d’un corticoïde plus faible sur de larges surfaces afin d’éviter une trop forte absorption ;
  • âge du malade : pas de corticoïdes forts chez l’enfant ;
  • topographie des lésions : corticoïdes puissants sur le cuir chevelu et les membres, corticoïdes faibles (classe 4) sur le visage ;
  • durée d’administration : corticoïdes puissants (classes 1 et 2) sur des lésions fortement inflammatoires pour une durée d’application limitée ; corticoïdes plus faibles (classe 3) sur des lésions moins inflammatoires et pour une durée d’application plus longue ; il est souvent préférable d’attaquer avec des corticoïdes forts qui entraînent une régression rapide des lésions.

L’efficacité thérapeutique de la corticothérapie locale est souvent rapide, mais une corticorésistance peut se développer si les règles qui viennent d’être énoncées ne sont pas respectées.

Les effets secondaires peuvent être nombreux et graves lors des applications prolongées :

  • effets locaux : atrophie dermoépidermique, vergetures, hypertrichose, surinfection et folliculite (surtout dans les plis), troubles pigmentaires, granulome glutéal (surtout avec les corticoïdes fluorés), dermite périorale et rosacée du visage ;
  • effets systémiques (application prolongée sur de grandes surfaces érythémateuses) : décompensation d’un diabète, syndrome cushingoïde, ralentissement de la croissance chez l’enfant, inhibition de l’axe corticotrope avec risque d’insuffisance surrénale aiguë à l’arrêt, ostéoporose.

Réducteurs

Ces produits, qui agiraient sur les phénomènes d’oxydoréduction, ont constitué le traitement local majeur du psoriasis ces dernières décennies. Ils sont actuellement très peu utilisés pour des raisons diverses : odeur désagréable, phénomènes irritatifs importants, mise sur le marché de dérivés de la vitamine D et surtout interdiction de l’utilisation, en 1998, des goudrons de houille par la commission européenne à cause de leur effet cancérigène pourtant non démontré dans le psoriasis. Le nombre de spécialités disponibles s’est donc particulièrement restreint, et beaucoup de dermatologues n’utilisent plus les réducteurs.

Goudrons

Ce sont des mélanges de très nombreuses molécules, incomplètement identifiées, et dont le mode d’action thérapeutique est mal connu :

  • les goudrons de houille (coaltar) ne sont plus utilisés alors qu’ils constituaient, en association aux ultraviolets B, le classique traitement de Goeckerman ;
  • l’ichthyol, extrait de schistes bitumeux et qui est associé au sulfate d’ammonium, est un réducteur faible exceptionnellement utilisé dans certains psoriasis du visage ;
  • les goudrons d’origine végétale sont essentiellement représentés par l’huile de cade qui provient de la distillation du bois de genévrier. L’huile de cade (Caditar®) est utilisée en bains, en applications locales ou en shampoing.

Dioxyanthranol (anthraline ou dithranol)

C’est un dérivé de l’anthracène. D’abord extrait de la poudre de Goa (chrysarobine), il est actuellement synthétisé. Il s’agissait du traitement local de référence dans les pays anglo-saxons où il a été détrôné par les dérivés de la vitamine D. En France, il n’existe actuellement aucune spécialité commercialisée et les quelques dermatologues qui poursuivent son utilisation doivent formuler des préparations magistrales.

Les méthodes classiques utilisent des topiques concentrés à 0,1 %. Plus récemment, ce sont des concentrations plus importantes (de l’ordre de 1 à 3 %) qui sont appliquées sur un temps très court (inférieur à 30 minutes) et constituent la short contact therapy. L’effet irritatif (érythème périlésionnel) et une coloration brune de la peau limitent les indications, en particulier dans les plis et sur le visage. Une collaboration parfaite avec le malade est nécessaire pour la bonne observance de ce traitement. Des dérivés du dioxyanthranol (micanol) à moindre effet irritatif sont actuellement à l’étude.

Dérivés de la vitamine D

La vitamine D a constitué le progrès le plus important de ces dernières années dans le traitement local du psoriasis. Son utilisation a fait suite à l’observation fortuite d’un patient ostéoporotique traité par vitamine D par voie générale et dont le psoriasis s’était amélioré de façon spectaculaire. L’utilisation de la vitamine D par voie générale étant limitée par ses effets ostéocalciques, la recherche s’est naturellement orientée vers des applications locales et vers des produits dérivés à moindre effet métabolique.

Mode d’action

Les précurseurs de la vitamine D sont synthétisés dans la peau et doivent ensuite subir une double hydroxylation, d’abord dans le foie (25-OH vitamine D) et ensuite dans le rein, pour aboutir au composé le plus actif, la 1,25-dihydroxy vitamine D3 (1,25-D3), également synthétisée en faible quantité dans la peau. L’action cellulaire de la vitamine D se fait par l’intermédiaire de l’augmentation des taux de calcium qu’elle entraîne dans la cellule par une action directe sur des récepteurs nucléaires (VDR) qui appartiennent à la famille des récepteurs des hormones stéroïdiennes et des rétinoïdes. Ces récepteurs, le plus souvent couplés avec ceux des rétinoïdes, vont se fixer sur des éléments de réponse (VDRE) situés en amont des gènes sensibles à la vitamine D. Ainsi, de nombreux gènes sont régulés, parmi lesquels ceux impliqués dans la prolifération et la différenciation cellulaire.

Par sa double action (sur le calcium et la régulation génique), la vitamine D entraîne une inhibition de la prolifération et une différenciation des kératinocytes. En outre, c’est un agent immunomodulateur qui modifie de nombreuses fonctions des lymphocytes. C’est cette double action sur le kératinocyte et sur les facteurs immunitaires qui explique les effets remarquables de la vitamine D dans le psoriasis.

Divers composés

La 1,25-D3, la 1,24-D3 et le calcipotriol ont été tous trois démontrés efficaces dans le psoriasis. Le seul dérivé commercialisé en France est, à cette date, le calcipotriol (Daivonex®). La 1,24-D3 (tacalcitol), utilisée depuis plusieurs années au Japon, a été introduite plus récemment dans certains pays européens. Le calcipotriol est présenté à la concentration de 50 mg/g, sous forme de pommade, crème ou lotion. La lotion est réservée au psoriasis du cuir chevelu pour lequel elle peut être associée aux dermocorticoïdes. Du fait de sa demi-vie très brève, le calcipotriol a 100 fois moins d’effet sur le métabolisme phosphocalcique que la 1,25-D3, tout en conservant les effets antiprolifératifs et immunomodulateurs.

Utilisation pratique du calcipotriol

La meilleure efficacité est obtenue avec deux applications par jour, la pommade étant plus efficace que la crème. Ce rythme d’application peut être limité par les effets secondaires irritatifs (cf infra) qui sont réduits par l’association aux dermocorticoïdes : application du calcipotriol le soir et du corticoïde le matin. Cette association est aussi efficace (et peut-être même plus) que l’application biquotidienne de calcipotriol. L’utilisation sur le visage et dans les plis doit être prudente à cause des phénomènes irritatifs et, dans ces localisations, la crème est préférée à la pommade. La quantité totale de produit appliquée par semaine ne doit pas excéder 100 à 120 g, afin d’éviter le retentissement sur le métabolisme phosphocalcique.

De nombreuses études ont démontré que le calcipotriol avait une efficacité égale ou supérieure à celle des dermocorticoïdes de classe 2 et au dioxyanthranol. Chez deux tiers des patients, l’amélioration débute vers le 15e jour d’application pour atteindre son maximum en 4 à 6 semaines. L’identification des non-répondeurs peut donc se faire vers la troisième semaine et orienter vers d’autres thérapeutiques.

Le traitement d’entretien n’est pas, à ce jour, parfaitement codifié : une seule application par jour, application un jour sur deux, ou arrêt du traitement qui sera repris lors de la poussée ultérieure.

Effets secondaires

Ils sont rencontrés dans environ 20 % des cas, surtout chez les sujets à phototype clair et à peau fragile et en particulier sur le visage, dans les plis, sur le scrotum et sur les membres inférieurs où le psoriasis est souvent plus congestif. Il s’agit de phénomènes irritatifs avec sensation de brûlure et érythème qui peuvent régresser si l’on espace les applications ou si l’on associe un dermocorticoïde. Contrairement à la corticothérapie, le calcipotriol n’entraîne pas de phénomène d’atrophie cutanée ou de tachyphylaxie. Le risque d’effets secondaires sur le métabolisme phosphocalcique (hypercalciurie et hypercalcémie) n’existe que si les doses de 100 à 120 g/semaine sont dépassées, ce qui limite l’utilisation du calcipotriol dans les psoriasis très étendus. En outre, le calcipotriol sera évité chez la femme enceinte et administré avec prudence chez l’insuffisant rénal, lorsqu’il existe des troubles calciques connus et lors de l’administration concomitante de thérapeutiques à base de calcium ou de vitamine D. Chez le jeune enfant, les posologies seront adaptées.

Associations thérapeutiques

Outre l’association aux topiques cortisonés, le calcipotriol peut être associé à la photothérapie, aux rétinoïdes, aux antimitotiques et à la ciclosporine. Il permet, lors de ces associations, une diminution des doses nécessaires au blanchiment des lésions et limite donc les effets secondaires généraux de ces traitements.

Antimitotiques et immunosuppresseurs

L’utilisation des antimitotiques, logique sur le plan physiopathologique, est devenue exceptionnelle du fait des effets secondaires qu’ils entraînent. Le produit le plus couramment utilisé est la chlorméthine (Caryolysine®) en solution aqueuse à 0,2 %. Les badigeons sont souvent mal tolérés, avec prurit, sensation de brûlure, dessèchement cutané, hyperpigmentation et développement d’un eczéma de contact dans 25 % des cas. L’effet mutagène peut être responsable de la survenue de cancers cutanés. Les autres antimitotiques (5-fluoro-uracile, carmustine) ont des effets secondaires voisins. Le méthotrexate est actuellement en cours d’évaluation.

Tous ces produits sont contre-indiqués chez les sujets jeunes et chez la femme enceinte ou n’ayant pas de contraception.

Divers topiques immunosupresseurs, essentiellement dérivés des macrolides (ciclosporine, tacrolimus, sirolimus, dérivés de l’ascomycine), sont actuellement à l’étude mais ont donné, à ce jour, des résultats plutôt décevants, alors que certains d’entre eux sont pourtant très actifs par voie générale.

Rétinoïdes topiques

Les rétinoïdes classiques étaient réputés inefficaces et trop irritants par voie locale. Un nouveau dérivé, le tazarotène, a été introduit et commercialisé en 1999 en France sous le nom de Zorac®. Ce rétinoïde agit par des récepteurs différents de ceux utilisés par les molécules classiques et pourrait activer des gènes spécifiques dans la cellule. Diverses études cliniques ont montré l’efficacité du tazarotène appliqué une fois par jour, le niveau d’efficacité étant voisin de celui des corticoïdes de classe 2 avec une durée d’action sans doute plus longue. L’utilisation du tazarotène sur une grande échelle paraît limitée par ses effets secondaires irritatifs plus importants que ceux du calcipotriol. De ce fait, c’est son association avec les dermocorticoïdes qui est préconisée.

Traitements généraux

Cytostatiques

Méthotrexate

C’est le cytostatique le plus utilisé qui bénéficie d’une longue expérience dermatologique de plus de 30 ans. Son efficacité est liée à son action antimitotique directe, mais également à un effet antiinflammatoire et immunosuppresseur.

Les schémas thérapeutiques sont multiples : administration hebdomadaire intramusculaire, prise orale qui peut être unique (une fois par semaine) ou multiple (trois prises séparées à 12 heures d’intervalle). Après une dose-test de 2,5 ou 5 mg, on augmentera jusqu’à 15 à 25 mg par semaine.

L’effet thérapeutique est rapide, souvent spectaculaire, dès la deuxième semaine. Le traitement d’attaque blanchit les lésions en

1 à 2 mois et peut être suivi d’un traitement d’entretien, toujours hebdomadaire, en réduisant la posologie jusqu’à la plus petite dose efficace.

Les effets secondaires sont nombreux :

  • l’effet tératogène existe pendant les 3 premiers mois de la grossesse (nécessité d’une contraception rigoureuse). L’altération de la spermatogenèse implique d’éviter la procréation pendant le traitement et jusqu’à 3 mois après l’arrêt, ceci alors que l’effet mutagène et carcinogène, s’il reste discuté, ne semble pas réellement important ;
  • l’hépatotoxicité reste le problème majeur avec la possibilité d’apparition d’une fibrose, puis d’une cirrhose. Ces atteintes sont fonction de la dose cumulative, le seuil critique étant aux alentours de 1,50 g. La survenue de l’atteinte hépatique est favorisée par la prise d’alcool, l’existence d’un diabète ou certaines associations médicamenteuses (cf infra) ;
  • les effets hématologiques (leucopénie, thrombopénie, anémie) sont dose-dépendants et nécessitent une surveillance régulière afin d’adapter la posologie. L’anémie mégaloblastique par déficit en folates (le méthotrexate inhibe le métabolisme de l’acide folique) peut être rencontrée chez les personnes âgées, et certains auteurs préconisent une supplémentation par l’acide folinique ;
  • les effets cutanéomuqueux sont rares : ulcérations des muqueuses et parfois des plaques psoriasiques, photosensibilisation, alopécie, prurit ;
  • l’atteinte pulmonaire décrite lors de traitements de la polyarthrite rhumatoïde semble beaucoup plus exceptionnelle dans le psoriasis ;
  • l’asthénie est souvent importante, associée ou non à des troubles digestifs divers. L’adjonction d’acide folinique (5 mg/j, sauf le jour où est administré le méthotrexate) peut permettre la réduction de certains effets secondaires.

Certaines interactions médicamenteuses potentialisent ces effets secondaires, en particulier les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine, les antibiotiques et les sulfamides, les diurétiques, les anticonvulsivants (hydantoïne). Ces associations devront être évitées, de même que celles de tous les médicaments potentiellement hépatotoxiques et hématotoxiques, en particulier l’association triméthoprime-sulfaméthoxazole.

La conduite et la surveillance du traitement doivent être très strictes :

  • bilan préthérapeutique à la recherche des contre-indications (atteinte hépatique, anémie, leucopénie, infection évolutive, immunodéficit, ulcère digestif, insuffisance rénale et bien entendu grossesse) ; supression des médicaments qui peuvent interférer avec le méthotrexate ; bilan sanguin, hématologique et hépatique ; la ponction biopsie de foie préalable n’est pas obligatoire mais préconisée par certains, surtout si les tests hépatiques sont anormaux ;
  • la surveillance nécessite, pendant le traitement d’attaque, une numération formule sanguine (NFS) avec plaquettes toutes les semaines et un bilan biologique hépatique tous les mois, ces examens étant ensuite espacés dans le traitement d’entretien ; la ponction-biopsie hépatique est indiquée lorsque la dose cumulative atteint 1,50 g et doit être répétée tous les 1,50 g ; si des anomalies histologiques sont constatées, l’arrêt du traitement ou la diminution des posologies doivent être discutés.

En cas de toxicité hématologique aiguë ou de surdosage accidentel, l’acide folinique sera administré à fortes doses pendant plusieurs jours.

Le méthotrexate est actuellement essentiellement réservé au psoriasis résistant ainsi qu’au psoriasis arthropatique grave. Pour limiter les effets secondaires, il est préférable de l’utiliser en alternance avec les autres thérapeutiques majeures du psoriasis.

Autres

Parmi les autres cytostatiques, on ne retiendra que l’hydroxyurée (Hydréa®), exceptionnellement prescrite, beaucoup moins efficace que le méthotrexate et responsable de nombreux effets secondaires hématologiques ou cutanés (cancers, pseudodermatomyosite, ulcères de jambe, pigmentations…).

Rétinoïdes

Ce sont des dérivés de la vitamine A (rétinol) dont le rapport efficacité/toxicité est bien meilleur que pour cette dernière.

Le mode d’action dans le psoriasis est complexe : effet antimitotique, action anti-inflammatoire (en particulier sur les polynucléaires), action sur l’immunité et surtout modulation de l’expression des gènes impliqués dans la maladie. Cette action passe par la liaison à des récepteurs nucléaires qui font partie de la famille des récepteurs des hormones stéroïdiennes, thyroïdiennes et de la vitamine D.

Le produit utilisé est l’acitrétine (Soriatane®) qui a succédé à l’étrétinate (Tigason®). L’acitrétine est prescrite à des doses d’attaque de 0,3 à 0,5 mg/kg/j, la posologie de 50 mg/j n’étant qu’exceptionnellement dépassée. L’amélioration est plus lente à obtenir qu’avec le méthotrexate.

Les effets secondaires sont nombreux et dominés par le risque tératogène (atteintes de l’œil, de l’appareil auditif, du système nerveux…) qui motive une contraception de 2 ans après la fin du traitement, du fait d’une accumulation prolongée dans le tissu graisseux. Parmi les effets cliniques, l’atteinte muqueuse et la sécheresse cutanée sont pratiquement obligatoires et la chéilite permet de s’assurer de la bonne observance du traitement. Elle peut être évitée ou améliorée par les topiques émollients.

Les contre-indications qui résultent de ces effets secondaires sont précises : femme enceinte (un test de grossesse est indispensable avant le traitement), absence de contraception, atteinte osseuse connue (essentiellement hyperostose vertébrale engainante), atteinte hépatique (hépatite, cirrhose), hypertriglycéridémie ou hypercholestérolémie et état cardiovasculaire sténosant, syndrome sec, lentilles de contact (possibilité de compenser par des larmes

artificielles), insuffisance rénale (réduction des doses possibles), sport de haut niveau. Certaines de ces contre-indications sont relatives et doivent faire apprécier le rapport risque/bénéfice du traitement.

Le bilan préthérapeutique comportera, outre la recherche des contre-indications, un bilan sanguin complet comprenant des tests hépatiques, le dosage des triglycérides et du cholestérol, l’étude de la fonction rénale et éventuellement un examen ophtalmologique, ainsi qu’une radiographie ou une scintigraphie osseuse.

La surveillance, clinique et biologique, sera d’abord mensuelle et espacée ensuite selon les effets secondaires constatés. Une surveillance osseuse annuelle est indispensable lors des traitements prolongés.

On évitera l’association aux médications hépatotoxiques ainsi qu’aux tétracyclines qui peuvent favoriser la survenue d’hypertension intracrânienne.

Les rétinoïdes utilisés en monothérapie sont essentiellement actifs dans le psoriasis pustuleux et érythrodermique (à plus faible posologie dans cette dernière indication), alors que leur efficacité n’est réelle que dans 50 % des psoriasis vulgaires. Dans cette dernière indication, c’est essentiellement l’association à la PUVAthérapie (réPUVA) qui donne les meilleurs résultats.

Le liarozole, dérivé imidazolé qui inhibe la dégradation de l’acide rétinoïque, aurait les mêmes effets que l’acitrétine et pourrait être prochainement commercialisé.

Ciclosporine

Peptide de structure cyclique, la ciclosporine, du fait de ses remarquables propriétés immunosuppressives, a d’abord été utilisée dans les greffes d’organes avant que son action antipsoriasique ne soit fortuitement découverte. La ciclosporine est actuellement utilisée sous forme de microémulsion (Néoral®) qui a une meilleure biodisponibilité que le Sandimmun®.

Son mode d’action reste hypothétique : action immunosuppressive sur les lymphocytes T-CD4, inhibition de la fonction de présentation des cellules de Langerhans, inhibition de l’expression des molécules d’adhésion sur les cellules endothéliales, action cytostatique directe sur les kératinocytes, interaction avec les phénomènes de transduction transmembranaire, et en particulier le système de la protéine kinase C.

Les posologies efficaces dans le psoriasis sont faibles, de l’ordre de 2 à 5 mg/kg/j.

Deux stratégies thérapeutiques sont possibles. Le plus souvent, on débutera à 2,5 mg/kg/j avec augmentation progressive des doses jusqu’à une amélioration suffisante des lésions. Ce schéma thérapeutique a le mérite de détecter certains répondeurs à faible posologie et permet de mieux maîtriser les effets secondaires. Cependant, certains auteurs préfèrent débuter à 5 mg/kg/j ce qui permet une amélioration plus rapide dans les psoriasis sévères, la posologie étant ensuite réduite jusqu’à trouver la dose nécessaire au maintien de l’amélioration. Ces schémas thérapeutiques permettent le blanchiment des lésions dans plus de 80 % des cas. Beaucoup d’auteurs n’utilisent la ciclosporine qu’en traitement d’attaque d’une durée d’environ 3 mois, pour l’arrêter ensuite et la reprendre lors d’une nouvelle poussée. Il est probable que ces traitements intermittents puissent limiter les effets secondaires, en particulier rénaux (cf infra).

Les effets secondaires sont en effet dominés par les possibles complications rénales rencontrées dans 10 à 30 % des cas. Les néphropathies peuvent être transitoires avec hypertension, augmentation de la créatininémie et diminution de la filtration glomérulaire. Cette atteinte rénale est réversible à la diminution des doses qui devront donc être adaptées aux examens biologiques répétés. La néphropathie interstitielle chronique avec fibrose et atrophie tubulaire n’est rencontrée que lors des traitements prolongés, surtout à forte posologie.

Un autre risque préoccupant de la ciclosporine est la possible survenue de lymphomes ou de pseudolymphomes, ainsi que d’autres complications cancéreuses (carcinomes, mélanomes, sarcome de Kaposi) dont l’imputabilité n’est pas toujours parfaitement démontrée.

Les effets secondaires dermatologiques sont nombreux : hypertrophie gingivale, hypertrichose, gynécomastie, hyperséborrhée, œdème des extrémités et, rarement, infections virales intercurrentes.

Les autres effets indésirables sont essentiellement représentés par des paresthésies, des céphalées, des tremblements des extrémités, une asthénie, des troubles digestifs et une hépatotoxicité modérée avec augmentation des enzymes et de la bilirubine. Une élévation de l’acide urique, des triglycérides et du cholestérol a également été décrite.

Les interactions médicamenteuses sont multiples et ne peuvent être toutes citées ici : certains médicaments augmentent la ciclosporinémie comme le kétoconazole, les macrolides, certains inhibiteurs calciques, l’allopurinol et les antihistaminiques H2… , alors que d’autres produits diminuent la ciclosporinémie : rifampicine, phénobarbital, hydantoïne, carbamazépine. La toxicité rénale est augmentée par les aminosides, certains sulfamides, l’aciclovir et peut-être les anti-inflammatoires non stéroïdiens, alors que l’hypertrophie gingivale serait plus fréquemment rencontrée lorsque la ciclosporine est associée à la nifédipine.

Les contre-indications sont représentées par la grossesse et l’allaitement, bien que la ciclosporine ne soit pas tératogène chez l’animal, l’insuffisance rénale, l’hypertension artérielle (contre-indication relative lorsqu’elle est contrôlée), les infections sévères, la notion d’antécédent de cancer interne ou cutané, les déficits immunitaires, en particulier ceux de l’infection au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Bien entendu, elle ne peut être utilisée ches les patients non compliants.

Le bilan préthérapeutique comporte, outre la prise de la tension artérielle, l’évaluation à deux reprises de la créatinine et, pour certains auteurs, une étude de la filtration glomérulaire.

La surveillance du traitement doit être régulière et rigoureuse, toutes les 2 semaines pendant 6 semaines, mensuelle ensuite. Cliniquement,

on recherchera la prise de poids et la survenue d’une hypertension artérielle, alors que, dans les paramètres biologiques, c’est la créatinine qui est l’examen de base : une augmentation de 30 % (par rapport au niveau de base du patient) constatée à deux reprises impose une diminution de la posologie de l’ordre de 1 mg/kg/j pendant 1 mois et l’arrêt du traitement si l’anomalie persiste. L’évaluation de la filtration glomérulaire peut être effectuée tous les 6 mois lors des traitements prolongés. Les dosages de ciclosporinémie ne paraissent pas indispensables au suivi thérapeutique. L’hypertension artérielle isolée peut être traitée par la nifédipine qui ne modifie pas le métabolisme de la ciclosporine. La ciclosporine constitue un progès indiscutable dans le traitement des psoriasis étendus et résistant à la photothérapie. Sa prescription en traitements intermittents peut en élargir les indications.

Autres thérapeutiques générales

Il s’agit de traitements rarement utilisés et qui, pour certains, n’ont pas fait l’objet d’études contrôlées.

1,25-(OH)2-vitamine D3 (calcitriol)

Plusieurs études ouvertes ont montré l’efficacité du calcitriol per os. Le traitement débute par des doses faibles de 0,5 ^g/j avec augmentation progressive jusqu’à 2 à 3 ^g/j. Le problème majeur est le risque d’hypercalcémie qui serait diminué par l’administration du produit au coucher, l’absorption calcique étant plus faible la nuit. Les sujets atteints de néphropathie ou de troubles calciques seront bien entendus exclus et, pendant le traitement, un contrôle régulier de la fonction rénale et de la calciurie est indispensable. Le calcitriol serait également efficace dans le rhumatisme psoriasique.

Enfin, il est probable que de nouveaux dérivés à action prolongée ou à moindre impact sur le métabolisme phosphocalcique seront prochainement à l’étude.

Salazopyrine® (sulfasalazine)

La sulfasalazine s’est révélée efficace dans le psoriasis cutané et plus modérément dans l’arthropathie psoriasique. Les doses sont augmentées progressivement de 1,50 g jusqu’à 4 g/j. Le problème majeur est constitué par les effets secondaires : céphalées, troubles gastro-intestinaux, anémie et leucopénie (rare), et surtout complications cutanées qui peuvent être sévères. Plusieurs cas de syndrome de Lyell ont été décrits et, de façon ponctuelle, pseudolymphome, érythrodermie, pustulose exanthématique aiguë généralisée.

L’administration de Salazopyrine® doit donc être prudente et réservée aux psoriasis étendus qui ne peuvent être traités par les thérapeutiques classiques.

Dérivés de l’acide fumarique

Les esters de l’acide fumarique (mono- et diméthylfumarates) sont largement utilisés en Allemagne, aux Pays-Bas et en Suisse sous le nom de Fumaderm®. Leur mode d’action est mal connu. Les posologies doivent être progressivement augmentées par paliers hebdomadaires afin de limiter les troubles gastro-intestinaux (25 % des cas), qui peuvent être assez importants pour justifier l’arrêt du traitement. Parmi les autres effets secondaires, les flushs, quelques heures après l’absorption du médicament, sont rencontrés dans plus de la moitié des cas. Les néphropathies sévères décrites avec les anciens composés semblent beaucoup plus rares avec les nouvelles préparations. Une éosinophilie est fréquente, associée ou non à une lymphopénie. Enfin, les dérivés de l’acide fumarique existent également en topiques qui peuvent être absorbés et, de ce fait, ne doivent pas être associés au traitement per os.

Acides gras essentiels

Les acides gras de la série oméga 3 (acide eicosapentaénoïque et dérivés), issus des huiles de poisson, ont fait l’objet de nombreuses études contradictoires. À la dose de 5 à 10 g/j per os, ils pourraient constituer un traitement d’appoint du psoriasis. Une étude récente a montré leur efficacité par voie intraveineuse.

En outre, l’administration de ces acides gras pourrait diminuer les anomalies lipidiques et les risques vasculaires des rétinoïdes et la néphropathie de la ciclosporine.

Traitements utilisés dans l’infection par le VIH

L’AZT (zidovudine) est essentiellement efficace dans les psoriasis associés à l’infection par le VIH, alors que son action chez les patients séronégatifs est beaucoup plus modeste.

Le peptide T par voie intraveineuse ou sous-lésionnelle, utilisé à titre expérimental, s’est avéré efficace chez quelques patients. Il agirait en bloquant les récepteurs des lymphocytes CD4 (indispensables dans l’infection rétrovirale) et aussi comme antineuromédiateur.

Traitements immunosuppresseurs

À côté de la ciclosporine, certains dérivés des macrolides à activité immunosuppressive se sont avérés efficaces dans le psoriasis. En particulier, le tacrolimus (FK 506), également utilisé dans les transplantations d’organes, mais qui a les mêmes effets néphrotoxiques que la ciclosporine. Le sirolimus (rapamicine) est actuellement à l’étude, de même que le mycophénolate mofétil.

Traitement divers

De nombreuses thérapeutiques ont été essayées dans le psoriasis et ont fait l’objet d’études ponctuelles qui méritent d’être confirmées. Il s’agit des antithyroïdiens par voie générale et locale, des antihistaminiques de type 2, du TNFa (tumour necrosis factor a), des dérivés de la somatostatine…

Voies de recherche

Elles sont nombreuses et portent essentiellement sur l’immunothérapie ciblée sur les lymphocytes T-CD4 activés, sur les inhibiteurs de l’angiogenèse et sur la thérapie génique.

Traitements physiques

L’action bénéfique du soleil sur le psoriasis est connue depuis l’Antiquité et la photothérapie artificielle est utilisée depuis le début du siècle. Les modalités d’administration se sont affinées à mesure que le matériel progressait, avec une meilleure sélection des longueurs d’onde et une dosimétrie précise permettant de connaître le nombre total de joules administré par centimètre carré.

Les mécanismes d’action de la photothérapie sont complexes et les points d’impact multiples : l’action antimitotique s’exerce sans doute directement au niveau des acides nucléiques et des gènes ; l’action sur le système immunitaire est importante et passe non seulement par l’inhibition de l’activité des cellules de Langerhans mais également par une action lymphocytaire, surtout pour les ultraviolets longs (UVA) qui pénètrent jusqu’aux lymphocytes contenus dans les microvaisseaux dermiques ; une action sur les phénomènes de transduction transmembranaire et sur la synthèse de la vitamine D est é Les modalités de la photothérapie du psoriasis sont multiples.

Photothérapie uvb

  • Les UVB à spectre large (290-320 nm) peuvent être utilisés seuls à raison de trois à cinq séances par semaine, en débutant à des doses proches de la dose érythémateuse minimale (DEM) et en augmentant rapidement les doses à chaque séance, tout en tenant compte de l’érythème obtenu et du phototype. Ces modalités entraînent une amélioration, dans 70 % des cas, en une vingtaine de séances. La photothérapie UVB était classiquement associée à l’application de goudron de houille (traitement de Goeckerman), impossible à réaliser actuellement (cf supra), ou au dioxyanthranol, technique d’Ingram qui est de réalisation délicate et elle aussi pratiquement abandonnée. En revanche, l’association à d’autres topiques est habituelle (émollients, calcipotriol, tazarotène, dermocorticoïdes).
  • Les UVB à spectre étroit (311-313 nm, tubes TL-01) remplacent souvent, depuis quelques années, les UVB à spectre large et même la PUVAthérapie. Cette photothérapie est mieux tolérée en raison d’un risque moins élevé d’érythème phototoxique. Les doses administrées sont faibles: début de 0,1 ou 0,2J/cm2 selon le phototype, dose maximale 1,4 J/cm2, dose cumulée autour de 20 J/cm2. En 20 séances, elle entraîne 80 à 90 % de très bons résultats et peut bénéficier des mêmes associations que la photothérapie UVB à spectre large.

La photothérapie sélective (SUP) utilise des tubes fluorescents n’émettant que des UVB longs associés aux UVA et supprime donc les longueurs d’onde érythématogènes. Elle est surtout employée en Allemagne et dans les pays scandinaves et donnerait des résultats supérieurs à la photothérapie UVB conventionnelle.

Photochimiothérapie uva (puva)

La PUVAthérapie utilisée depuis 1974, et dans laquelle l’irradiation UVA est précédée de l’administration d’un psoralène, est réservée aux psoriasis ayant plus de 40 % de la surface corporelle atteinte. L’irradiation est le plus souvent généralisée, mais des modules de géométrie variable permettent des irradiations localisées (mains, pieds, crâne, segment de membre). Le rayonnement émis s’étend de 320 à 450 nm, avec un pic à 365 nm.

Les psoralènes sont des isomères des fucocoumarines, composés photosensibilisants capables de se fixer sur les bases pyrimidiques de l’acide désoxyribonucléique (ADN) par une simple ou une double liaison (mono- ou biaddition). C’est essentiellement par ce mécanisme de liaison photo-induite à l’ADN que les psoralènes bloqueraient la synthèse de ce dernier. Les plus utilisés sont le 8-méthoxypsoralène (8-MOP ou Méladinine®), le 5-métho-xypsoralène (5-MOP ou bergaptène, commercialisé sous le nom de Psoraderm-5®) et le triméthylpsoralène (TMP ou trisoralène) disponible dans les pharmacies hospitalières. Le psoralène peut être administré par voie orale ou en application locale.

Le protocole général de la PUVAthérapie est d’ordinaire bien codifié : trois ou quatre séances hebdomadaires jusqu’à obtention du blanchiment de la dermatose. Le traitement d’entretien avec espacement des séquences est déconseillé afin de limiter au maximum la dose administrée qui devra toujours être consignée en fin de traitement. La PUVAthérapie donne 80 % de très bons résultats en 4 à 6 semaines. Toutefois, certaines localisations sont plus résistantes : coudes, genoux, jambes.

PUVAthérapie classique

L’administration orale du psoralène a lieu en moyenne 2 heures avant l’irradiation, mais en fait l’absorption dépend de variations individuelles et, en cas d’échec apparent, l’étude de la pharmacocinétique est nécessaire pour déterminer l’horaire optimal de l’irradiation. La posologie est de l’ordre de 0,6 mg/kg pour le 8-MOP et de 1,2 mg/kg pour le 5-MOP. Les doses d’UVA

administrées sont fonction du phototype, variant entre 1 à 2 J pour un phototype 2, et 3 à 6 J pour un phototype 5, avec une progression de 0,5 à 1,5 J toutes les deux séances. On ne dépassera pas 100 à 150 J/cm2 pour une cure, 30 séances pour une année et 100 séances (2 000 J/cm2) pour une vie. Les psoralènes (essentiellement le 8-MOP) peuvent être mal tolérés sur le plan digestif, nécessitant l’administration concomitante d’antiémétiques ou le changement de produit. Des réactions allergiques ont également été décrites.

Balnéo-PUVAthérapie

L’application de psoralène par voie locale peut se faire par badigeon ou par bain, l’irradiation étant pratiquée immédiatement après l’application. L’avantage principal est le faible passage systémique du psoralène et donc l’absence d’intolérance digestive et d’effets systémiques tels qu’ils seront envisagés plus loin. Cependant, cette balnéoPUVAthérapie est relativement peu utilisée du fait de ses difficultés de réalisation et de la possibilité de photosensibilisation sévère. Les doses d’UVA doivent être bien inférieures à celles de la PUVAthérapie classique (de l’ordre de 0,05 à 0,12 J/cm2) au départ, avec une augmentation très progressive pour obtenir une dose maximale de l’ordre de 1 J/cm2.

Associations

La réPUVAthérapie consiste à administrer un rétinoïde à la dose moyenne de 0,5 mg/kg/j pendant les 15 jours qui précèdent la mise en route de la PUVAthérapie. Cette association permet de réduire la dose d’irradiation nécessaire pour obtenir le blanchiment et augmente la qualité des résultats. Lorsque la rémission est obtenue, on peut arrêter la PUVAthérapie et poursuivre un traitement d’entretien par de petites doses de rétinoïdes. Bien entendu, les contre-indications et les modalités de surveillance du traitement sont les mêmes que celles envisagées pour les rétinoïdes utilisés en monothérapie (cf supra).

La D-PUVAthérapie fait précéder l’irradiation par des applications de calcipotriol la veille, ou au moins plusieurs heures avant la séance. Ces applications peuvent débuter 1 à 2 semaines avant la PUVAthérapie. Elles permettent une économie substantielle des joules nécessaires au blanchiment.

Effets secondaires de la photothérapie

Les effets secondaires des UVB sont modérés. À court terme, prurit, érythème peuvent faire différer la séance suivante. Le port de lunettes solaires est préférable afin d’éviter une inflammation oculaire. La survenue d’herpès ou encore l’aggravation d’un psoriasis photosensible sont possibles. À long terme, le risque carcinogène, démontré in vitro et chez l’animal, se révèle très faible, ce qui ne manque pas d’étonner dans une dermatose proliférative. Il est cependant préférable d’éviter les doses trop fortes et les traitements prolongés, surtout en cas de phototype clair.

Les effets secondaires de la PUVAthérapie sont plus nets : prurit et sécheresse cutanée ; érythème phototoxique lié à un surdosage pouvant s’accompagner de lésions bulleuses ; plus rarement photoallergie qui doit entraîner la suppression de tout médicament photosensibilisant ; douleurs cutanées à type de brûlure intolérable qui se rencontrent dans moins de 5 % des cas, mais empêchent la poursuite du traitement.

La survenue de modifications pigmentaires est également classique ; éphélides profuses, leucomélanodermie ou nævus hétérogène de type nævus spilus, pigmentation diffuse des ongles. Une hypertrichose modérée est fréquemment observée.

La PUVAthérapie comporte un risque oculaire puisque le psoralène pénètre dans le cristallin : la survenue ou l’aggravation d’une cataracte doit être prévenue par le port de lunettes solaires filtrant les rayons ultraviolets pendant et après les séances (pendant 6 heures).

À long terme, l’altération chronique du derme aboutit à un vieillissement cutané précoce, mais le problème majeur reste celui de la carcinogénicité liée à l’action mutagène et à l’effet immunosuppresseur. Le rôle favorisant de la PUVAthérapie dans le développement de carcinomes spinocellulaires et basocellulaires a été démontré, le risque étant beaucoup plus important pour les phototypes clairs et lorsque d’autres carcinogènes ont été associés, en particulier les traitements préalables par arsenic, radiations ionisantes ou méthotrexate.

La fréquence des carcinomes génitaux (scrotum, pénis) implique une protection de cette zone par un matériel opaque. Le rôle de doses cumulatives importantes (supérieures à 1 500 J/cm2) et de l’exposition solaire naturelle concomitante est souligné. Enfin, l’induction possible de mélanomes malins est probable, mais encore discutée.

Contre-indications et surveillance de la photothérapie

Les contre-indications concernent les malades qui ont déjà été traités pour carcinome ou mélanome, ayant reçu des traitements carcinogénétiques, atteints de maladie auto-immune (induction possible de pemphigoïde bulleuse, aggravation de lupus) ou atteints de cataracte.

La grossesse constitue également une contre-indication de prudence, bien que l’effet tératogène des psoralènes n’ait pas été démontré. L’insuffisance hépatique ou rénale n’est qu’une contre-indication relative, conduisant à réduire la posologie du psoralène.

Par ailleurs, il est indispensable de bien noter les doses cumulatives et de ne traiter qu’avec la plus grande circonspection lorsque celles-ci dépassent 1 500 J/cm2. Enfin, chez l’enfant, on préférera la photothérapie UVB à la PUVAthérapie.

La surveillance du traitement comporte un bilan biologique (créatinine, transaminases) et ophtalmologique de départ qui peut être répété tous les 6 mois. L’examen minutieux et régulier du revêtement cutané à la recherche de lésions précancéreuses est indispensable, ainsi qu’une dosimétrie fiable et la recherche de médications photosensibilisantes administrées de façon concomitante pour d’autres pathologies.

Photothérapie naturelle et balnéothérapie

L’héliothérapie et la thalassothérapie constituent d’excellents traitements du psoriasis dont l’amélioration est nette en période estivale. Cependant, elles sont parfois difficiles à réaliser du fait de la réticence des malades à exposer leurs lésions en public. Elles peuvent donc être précédées d’une photothérapie artificielle et en constituer le traitement d’entretien. Par ailleurs, bien que naturelle, l’héliothérapie n’est pas dépourvue de danger, d’autant qu’elle ne s’accompagne d’aucune dosimétrie. L’irradiation en bord de mer comporte essentiellement des UVA (les UVB étant filtrés par l’atmosphère), en particulier au bord de la mer Morte où existent des établissements spécialisés prenant en charge la totalité de la maladie.

La crénothérapie rend des services non négligeables liés à la qualité des eaux, à la détente psychologique et à la prise en charge par des dermatologues compétents.

L’association de bains additionnés de sel à la photothérapie est une modalité nouvelle, surtout utilisée par les dermatologues allemands, et qui semble donner d’excellents résultats, en partie liés au rôle décapant du sel.

Autres traitements physiques

La photothérapie dynamique consiste à appliquer sur les lésions un photosensibilisant précurseur des porphyrines (acide ô-amino-lévulinique) avec ensuite irradiation par la lumière visible. Cette technique est en cours d’évaluation.

L’hyperthermie réalisée par ultrasons ou par micro-ondes est un traitement encore expérimental et de réalisation difficile du fait des appareillages nécessaires et de la durée des expositions (45 minutes).

Son action peut toutefois être remarquable dans des psoriasis en plaques limitées et résistantes. Des progrès sont à attendre de cette technique déjà utilisée dans le traitement de certains cancers pour son effet cytostatique.

Les pansements occlusifs réalisés avec des films plastiques ou des hydrocolloïdes, avec ou sans dermocorticoïdes, sont efficaces dans les lésions localisées et résistantes.

Enfin, la cryothérapie a fait l’objet de quelques publications enthousiastes, mais est actuellement mal évaluée.

Impacts pathogéniques des principaux traitements

On constate que les principaux traitements du psoriasis n’ont pas un impact unique sur l’un des facteurs pathogéniques de la maladie, mais agissent à des niveaux multiples. Ainsi le méthotrexate, à côté de son effet antimitotique, a une action immunosuppressive ; la ciclosporine et les immunosuppresseurs ont aussi un impact sur les kératinocytes ; la photothérapie, les rétinoïdes et la vitamine D agissent à la fois sur le kératinocyte, les facteurs immunitaires, et modulent l’expression des gènes.

Il est probable que plus le mode d’action thérapeutique est situé en amont sur la chaîne pathogénique, plus les traitements auront un effet important et durable. Le défi pour les années futures consiste à agir sur les facteurs initiaux du psoriasis : modification des gènes impliqués dans la maladie ; inactivation des antigènes responsables de l’activation des lymphocytes.

Indications

Les indications dépendent d’une part du type de psoriasis (étendue des lésions, localisation, forme clinique), et d’autre part du malade lui-même et de son désir de blanchiment plus ou moins complet. Il faut tenir compte du retentissement fonctionnel et relationnel du psoriasis et avoir un dialogue détaillé avec le patient, instaurer une relation de confiance, importante dans l’observance du traitement. Par ailleurs, il faut apprécier les inconvénients et les risques des diverses thérapeutiques et les mettre en balance avec le bénéfice attendu. Il est également utile d’apprécier l’évolutivité de la maladie pour ne pas traiter abusivement des psoriasis en phase évolutive descendante. Enfin, la réponse du psoriasis aux traitements utilisés antérieurement est importante dans le choix thérapeutique.

Psoriasis vulgaire peu étendu

Il répond le plus souvent au simple traitement local.

Traitement d’attaque

Premier choix

Calcipotriol en application biquotidienne, ou calcipotriol plus dermocorticoïde si intolérance au calcipotriol ou efficacité insuffisante.

Deuxième choix

Kératolytiques d’abord ; dermocorticoïdes dans un second temps. Troisième choix

Réducteurs d’utilisation plus délicate.

La place du tazarotène sera appréciée dans les prochaines années.

Traitement d’entretien

Réduction progressive de l’un des traitements précédents remplacé par un émollient, ou abstention thérapeutique.

Psoriasis vulgaire étendu

Les choix thérapeutiques varient selon les écoles dermatologiques et selon l’expérience thérapeutique déjà vécue par le malade.

Traitement d’attaque

Premier choix

Photothérapie UVB ou PUVAthérapie selon les modalités variables envisagées auparavant. Le choix entre UVB et PUVAthérapie peut se faire sur divers éléments :

  • étendue des lésions qui doit être supérieure à 40 % de la surface corporelle pour la PUVAthérapie ;
  • notion d’une efficacité plus grande de l’une ou l’autre des méthodes chez le malade ;
  • existence de contre-indications relatives à l’administration de psoralènes ;
  • âge du malade, les UVB paraissant préférables chez le sujet jeune. La tendance actuelle est de préférer les UVB à spectre étroit (TL01) dans la plupart des cas.

Deuxième choix : réPUVAthérapie

Le rétinoïde permet une économie de joules et peut constituer le traitement d’entretien à de faibles posologies.

Troisième choix (après échec ou insuffisance des deux choix précédents)

Ciclosporine ou méthotrexate, avec les réserves et les précautions déjà mentionnées.

La ciclosporine verra peut-être ses indications élargies par la pratique de traitements intermittents. Le méthotrexate est plus spécialement indiqué chez le sujet âgé et dans les psoriasis associés à une arthropathie sévère.

La tendance actuelle est d’alterner les traitements majeurs afin d’en limiter les effets secondaires.

Traitement d’entretien

Simple traitement local chaque fois que cela est possible.

ÉRYTHRODERMIE PSORIASIQUE

L’hospitalisation est indispensable (risques infectieux, métaboliques et cardiovasculaires) ainsi que la recherche des facteurs favorisants. Le traitement local (dermocorticoïdes, émollients) est capital.

Le méthotrexate, la ciclosporine et l’acitrétine sont efficaces mais doivent être utilisés à faible dose. L’acitrétine peut entraîner une aggravation des phénomènes inflammatoires après quelques jours d’utilisation.

La photothérapie ne sera utilisée que dans un deuxième temps, lorsque l’érythème aura partiellement régressé.

Psoriasis pustuleux

Les rétinoïdes constituent, et de loin, le meilleur traitement des formes graves. Ils sont prescrits à des doses voisines de 0,5 à 1 mg/kg/j dans le psoriasis pustuleux palmoplantaire et à une posologie inférieure dans le psoriasis pustuleux généralisé qui doit bénéficier, en milieu hospitalier, du même monitoring que l’érythrodermie psoriasique.

Le méthotrexate est sans doute la meilleure alternative, l’effet de la PUVAthérapie étant plus aléatoire.

Psoriasis arthropathique

L’efficacité des diverses thérapeutiques est très variable selon les individus.

Les sels d’or sont fréquemment efficaces sur les rhumatismes psoriasiques périphériques et souvent associés aux antiinflammatoires non stéroïdiens.

Dans les formes graves, c’est le méthotrexate qui est le plus actif. La ciclosporine et les rétinoïdes ont une efficacité plus inconstante. On sera plus réticent pour utiliser ces derniers dans les formes axiales à cause du risque d’enthésopathie calcifiante.

Psoriasis de l’enfant

Les psoriasis en « gouttes » éruptifs, parfois postinfectieux, peuvent régresser sous antibiothérapie et traitement local. Si les poussées se répètent à l’occasion d’angines, l’amygdalectomie prophylactique peut être discutée.

Les psoriasis en « plaques », étendus, relèvent, après échec des traitements locaux, essentiellement de la photothérapie. Les modalités utilisant les UVB sont toujours préférables chez l’enfant. Un deuxième choix est constitué par les rétinoïdes à la dose de 0,5 mg/kg/j, qui, s’ils sont poursuivis plusieurs années, nécessitent une surveillance ostéoarticulaire précise.

La ciclosporine et le méthotrexate ne sont pas utilisés chez l’enfant. En revanche, toutes les thérapeutiques locales peuvent être appliquées, exception faite des antimitotiques.

Psoriasis palmoplantaire

C’est, dans un premier temps, un traitement kératolytique puissant qui sera essayé, éventuellement associé à un corticoïde de classe 1 et à des bains prolongés contenant des réducteurs.

Un deuxième choix est celui des rétinoïdes qui doivent être administrés à fortes doses et peuvent être associés à la PUVAthérapie localisée.

L’amélioration des kératodermies psoriasiques est souvent partielle et l’on doit se satisfaire d’un résultat thérapeutique permettant une vie professionnelle et relationnelle normale.

Psoriasis de l’ongle

Le traitement est long, difficile et souvent décevant. Il ne faut pas traiter les formes discrètes.

Les traitements locaux sont essentiellement constitués par :

  • les corticoïdes de classe 1 en massages périunguéaux ; certains préconisent les injections intramatricielles ;
  • le calcipotriol dont l’efficacité reste à préciser mais qui mérite d’être essayé ;
  • l’avulsion chimique à l’urée peut être nécessaire dans les formes avec forte hyperkératose.

Les traitements généraux ne doivent être prescrits que dans les formes graves et font appel soit à la PUVAthérapie localisée, très aléatoire, soit aux rétinoïdes, surtout efficaces dans l’hypothèse d’un psoriasis pustuleux associé. Mais les rétinoïdes peuvent aggraver l’onycholyse, entraîner une grande fragilité unguéale ou une paronychie chronique. La ciclosporine et le méthotrexate ne sont qu’exceptionnellement justifiés.

Psoriasis des plis

Ils sont souvent de traitement difficile. Il faut lutter contre la surinfection bactérienne et fungique et contre les facteurs mécaniques de friction. On peut utiliser un dermocorticoïde (gel, lotion ou crème) avec le risque de survenue de vergetures ou le calcipotriol (crème) avec la possibilité d’effets irritatifs.

Psoriasis du cuir chevelu

Lorsqu’il s’associe à un psoriasis sur le reste du tégument, il bénéficie des traitements généraux déjà envisagés. Le traitement local fait appel soit aux dermocorticoïdes puissants (associés ou non à l’acide salicylique), soit au calcipotriol en lotion qui a la même efficacité. Les shampoings contenant des réducteurs sont utiles mais peuvent être parfois remplacés par des shampoings antifungiques. Enfin, les psoriasis congestifs et suintants du cuir chevelu peuvent bénéficier d’une antibiothérapie générale ou de l’administration de kétoconazole en brèves cures.

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