Polyalgies

Polyalgies: traitement, symptômes et causes

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Demarche diagnostique

L’interrogatoire est une étape fondamentale de débrouillage, permettant une première approche diagnostique. Il doit être très méthodique et non suggestif (cf infra). Le caractère aigu ou chronique des douleurs oriente vers certaines étiologies (maladies virales dans les douleurs aiguës, rhumatisme dégénératif ou fibromyalgie dans les douleurs chroniques). Lorsque les réponses sont imprécises, il faut reposer les questions différemment.

La deuxième étape est un examen physique soigneux.

Après l’interrogatoire et l’examen physique, plusieurs étiologies sont évoquées et vont faire pratiquer plusieurs examens complémentaires de première intention. La pratique d’explorations peut être non réalisée en cas de forte suspicion d’une infection virale en contexte épidémique (grippe).

Les examens complémentaires de première intention sont orientés vers la recherche d’un syndrome inflammatoire, de signes orientant vers une maladie virale, d’un syndrome myogène, d’anomalies du métabolisme du calcium et d’une atteinte de l’os.

Differentes etiologies

Les causes de polyalgies sont très nombreuses et diverses. L’orientation diagnostique est différente selon le caractère aigu ou chronique des douleurs. Dans le cadre des douleurs chroniques, en particulier chez la femme, la fibromyalgie est un diagnostic fréquent, mais doit rester un diagnostic d’élimination. Les différentes pathologies pouvant générer des polyalgies sont résumées dans l’encadré ci-dessous.

Maladies infectieuses

Elles sont dominées par les maladies virales. Les arguments en faveur de polyalgies virales sont : le caractère aigu et brutal des douleurs, l’existence d’une fièvre, la notion d’un contage possible, le caractère à prédominance myalgique, plus rarement arthralgique, les signes d’accompagnement fonction des étiologies. Les étiologies les plus fréquentes sont :

  • la grippe;
  • les infections à virus coxsackie, la plus classique étant la myalgie épidémique de Bornholm touchant l’adulte jeune l’été avec une atteinte douloureuse des muscles de la cage thoracique et de l’abdomen ;
  • l’infection à parvovirus B19 qui réalise un tableau de polyarthralgies ou polyarthrite avec un rash cutané (mégalérythème épidémique) ;
  • la mononucléose infectieuse qui associe une angine, des polyadénopathies, une grande asthénie avec myalgies ;
  • les hépatites virales qui associent myalgies, arthralgies, céphalées, rashs, troubles digestifs, parfois ictère ;
  • la primo-infection au virus de l’immunodéfi-cience humaine (VIH) ;
  • des viroses plus rares : hantavirus (Est de la France), arboviroses.

Plusieurs infections bactériennes peuvent s’accompagner de polyalgies :

  • la brucellose, devenue rare, associe une fièvre ondulante, un contexte évocateur (consommation de fromage de chèvre frais non pasteurisé), des polyarthralgies avec parfois une localisation discale. Le diagnostic est porté par la positivité des hémocultures et/ou le sérodiagnostic de Wright ;
  • la maladie de Lyme est une infection due à Borrelia burgdorferi transmise par une piqûre d’arthropode. La maladie évolue schématiquement en trois phases : une première phase d’infection récente localisée avec une lésion cutanée d’inoculation (l’érythème chronique migrant) ; une deuxième phase d’infection récente disséminée associant polyarthral-gies, myalgies, atteinte des séreuses, paralysie faciale, méningoradiculite ; enfin, une troisième phase d’infection tardive avec arthropathies chroniques et volontiers un tableau de pseudosclérose en plaques ;
  • la leptospirose (contact professionnel avec les rats) ;
  • les septicémies en phase d’invasion, les endocardites…

Parmi les infections parasitaires, celles s’accompagnant de polyalgies sont essentiellement la toxoplasmose, la toxocarose, la trichinose et, en zone endémique, la cysticercose et le paludisme.

Maladies auto-immunes et rhumatismes inflammatoires

Connectivites

Toutes les connectivites peuvent présenter une symptomatologie de polyalgies diffuses. Trois d’entre elles peuvent être initialement prises pour une fibromyalgie : le lupus érythémateux aigu disséminé, le syndrome de Gougerot-Sjogren (SGS) et la polymyosite. Dans le cas particulier du SGS, la confusion est d’autant plus facile que 30 à 40 % des fibromyalgies s’accompagnent d’une hyposécrétion lacrymale objectivée par le test de Schirmer, et une proportion importante de SGS s’accompagnent d’une fibromyalgie. Le diagnostic est porté sur les arguments cliniques (lésions cutanées, pleuropéricardite, déficit musculaire, syndrome sec.) et les explorations paracliniques (recherche des autoanticorps, biopsie cutanée avec immunofluorescence en peau saine, biopsie des glandes salivaires, électromyogramme, biopsie musculaire…).

Polyarthrite rhumatoïde

Elle peut d’emblée toucher de façon symétrique la plupart des articulations périphériques. En faveur du diagnostic, le sexe féminin, le début entre 40 et 60 ans, une raideur matinale, des signes d’arthrite objectifs à l’examen des articulations, un syndrome inflammatoire biologique, quelques mois après le début des symptômes la présence dans trois quarts des cas du facteur rhumatoïde, et plus tardivement des lésions radiologiques.

Pseudopolyarthrite rhizomélique (PPR)

Elle touche des sujets âgés de plus de 60 ans, avec une prédominance féminine. Les signes sont des douleurs d’horaire inflammatoire des ceintures et un syndrome inflammatoire biologique. Il n’y a pas de test diagnostique formel. La réponse à la corticothérapie à doses modérées est rapide et constitue presque un test diagnostique. Dans certains cas, la PPR s’intègre dans le cadre d’une maladie de Horton avec une sémiologie plus riche (céphalées, claudication des mâchoires, hyperesthésie cutanée…). Le diagnostic est confirmé par la biopsie d’artère temporale.

Autres

Les autres rhumatismes inflammatoires polyarticu-laires plus rares doivent être recherchés : rhumatismes psoriasiques, rhumatismes des entérocolopathies, maladie de Still.

Rhumatismes dégénératifs

L’arthrose des articulations périphériques (doigts, genoux, hanches), les atteintes dégénératives des épaules (coiffe des rotateurs) et périarticulaires de hanches, les remaniements dégénératifs d’origine discale et arthrosiques du rachis sont très fréquents à partir de 50 ans. Lorsqu’un patient présente plusieurs de ces atteintes, il souffre de douleurs diffuses touchant volontiers le rachis (niveaux cervical et lombaire) et de douleurs périphériques fonction du siège de l’articulation lésée. C’est une des circonstances les plus fréquentes de consultation en rhumatologie. À la question « de quoi souffrez-vous ? », la réponse est « j’ai mal partout ». Le diagnostic est essentiellement clinique, conforté par des clichés radiologiques retrouvant des lésions arthrosiques et la normalité des examens biologiques.

Myosites et myopathies

Les poly- et dermatomyosites, outre les douleurs des ceintures, s’accompagnent d’un déficit musculaire, d’une amyotrophie, de signes cutanés spécifiques dans la dermatomyosite, d’une élévation des enzymes musculaires, de modifications électromyographiques. Le diagnostic est porté par la biopsie musculaire. La plupart des maladies musculaires et les rhabdomyoly-ses, qu’elles soient traumatiques, médicamenteuses, métaboliques ou endocriniennes, entraînent l’association de douleurs plus ou moins intenses et diffuses des muscles et un déficit musculaire.

Maladies malignes

Les cancers métastasés à l’os sont responsables de douleurs diffuses. Les tumeurs primitives qui métastasent volontiers à l’os sont le sein, la prostate, le poumon, le rein et la thyroïde. Les arguments cliniques suggestifs sont l’âge mur, le caractère inflammatoire ou mixte des douleurs, leur aggravation progressive, l’altération de l’état général, la palpation d’autres lésions métastatiques (ganglions, hépatomégalie… ) ou de la tumeur primitive. Les examens biologiques recherchent un syndrome inflammatoire, une hypercalcémie, une élévation des phosphatases alcalines, une élévation du PSA chez l’homme. Le diagnostic est posé sur les radiographies osseuses et/ou la scintigraphie osseuse).

Les hémopathies malignes, essentiellement les myélomes), plus rarement les lymphomes et les leucémies, sont responsables de polyalgies.

Enfin, plus rarement, des douleurs sont observées dans le cadre de syndromes paranéoplasiques : ostéopathie hypertrophiante pneumique, hyperpara-thyroïdie secondaire, neuropathies périphériques, ou dans le cadre d’infiltrations méningées tumorales.

Ostéomalacie

Elle est rare dans les pays industrialisés mais peut néanmoins être observée chez les migrants. Elle se caractérise par des douleurs musculosquelettiques diffuses prédominant au niveau du bassin et des cuisses. Le diagnostic est évoqué par une hypocalcémie, une élévation des phosphatases alcalines, un taux abaissé de vitamine D. Le diagnostic est évoqué sur les radiographies (dédifférenciation corticomédullaire, stries de Looser-Milkman) et confirmé par la biopsie osseuse.

Endocrinopathies et troubles métaboliques

Les endocrinopathies responsables d’atteintes musculaires douloureuses et/ou déficitaires sont le plus souvent thyroïdiennes (hypo- ou hyperthyroïdie). Plus rarement, les hyperparathyroïdies ou insuffisances surrénaliennes sont diagnostiquées à l’occasion de polyalgies. Dans les diabètes, l’atteinte articulaire périphérique (capsulite des épaules et des hanches, atteinte des mains), la neuropathie périphérique, l’artériopathie, peuvent se conjuguer pour réaliser un tableau douloureux. Les anomalies du métabolisme susceptibles de provoquer des douleurs sont l’hypercalcémie, l’hypokaliémie, l’hypophospho-rémie (entre autre diabète phosphoré).

Maladies neurologiques

La plupart des neuropathies périphériques sensitives pures ou sensitivomotrices, les polyradiculonévrites, les méningites, quelle que soit leur origine, sont responsables de polyalgies. Le diagnostic est aisément évoqué sur les données de l’examen neurologique et confirmé par l’électromyo-gramme, la ponction lombaire, la biopsie neuromusculaire. Dans le cadre des atteintes centrales, ce sont essentiellement les affections démyélinisantes qui génèrent des douleurs.

Fibromyalgie

La fibromyalgie ou syndrome des polyalgies idiopathiques diffuses (SPID) ou polyenthésopathie est un syndrome clinique décrit dans les années 1970, se caractérisant par des douleurs diffuses à prédominance axiale (régions cervicale et scapulaire, régions lombaire et fessière), aggravées par l’effort. Elle touche essentiellement les femmes âgées de 30 à 50 ans, et est volontiers associée à des céphalées, une colopathie fonctionnelle, des troubles du sommeil. L’examen clinique est pauvre, retrouvant des douleurs provoquées au point d’insertion des enthèses. Dix-huit points ont été décrits par l’American College of Rheumatology). La biologie et les radiographies sont normales.

Conclusion

L’éventail des maladies et syndromes à l’origine de polyalgies est très vaste et couvre une grande partie de la pathologie. Le plus souvent, le diagnostic est aisé grâce aux données d’interrogatoire et de l’examen clinique.

Références

  • Perrot S. Fibromyalgie : un syndrome mystérieux. EncyclMéd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), AKOS Encyclopédie pratique de médecine, 60-512, 1998 : 1-4
  • Reilly PA. The differential diagnosis of generalized pain. Baillières Clin Rheu-matol 1999;13:391-401
  • White KP, Harth M. The occurrence and impact of generalized pain. Baillières Clin Rheumatol 1999 ; 13 : 379-389