Pédiculoses

Pédiculoses: traitement, symptômes et causes

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Données parasitologiques

Les poux sont des insectes hématophages,  anoploures, parasites stricts de l’homme. Il existe  trois espèces de poux appartenant à deux genres :  Pediculus humanus, variété capitis, vit sur la tête ;  Pediculus humanus, variété corporis, vit dans les  vêtements et se nourrit sur le corps ; Phtirius pubis vit  sur le pubis. Ces ectoparasites de 1 à 3mm sont  aplatis dorsoventralement, munis de trois paires de  pattes terminées par de puissantes griffes dont le  diamètre est adapté à la région colonisée.

Lors d’une infestation, on trouve en moyenne de  12 à 14 poux sur une chevelure ou sur un corps. Ils  évitent la lumière, se déplacent à l’aide de griffes de  cheveu en cheveu et sont adeptes du camouflage,  facilité par leur couleur brun-rouge.

La femelle vit de 1 à 3 mois mais meurt en moins  de 24 heures loin de son hôte pour l’espèce capitis et  en 3 semaines pour l’espèce corporis. Elle pond  jusqu’à 300 oeufs appelés lentes. Ces lentes  sont pondues une à une et sont solidement collées  aux cheveux, grâce à une sécrétion produite par la  femelle, à 4mm du cuir chevelu. Elles mesurent  moins de 1 mm ; de forme ovoïde, elles sont  blanchâtres opalescentes quand viables, attachées  aux cheveux, poils ou fils des vêtements. Elles  éclosent après 8 jours en donnant des nymphes  après trois mues, qui deviennent adultes en 10 jours.

Données épidémiologiques

Il existe des centaines de millions de cas dans le  monde. La transmission est interhumaine, le plus  souvent directe ou indirecte par le linge et les brosses  selon l’espèce considérée. La pédiculose du cuir  chevelu est la plus fréquente, surtout dans la tranche  d’âge 3-11 ans. Depuis les années 1970, on assiste à  une recrudescence dans de nombreux pays dont la  France, avec un taux moyen de prévalence autour  de 20%pour certains.

La pédiculose du cuir chevelu existe surtout chez  les enfants en milieu scolaire, toutes origines sociales  confondues, et chez les adultes d’hygiène médiocre  en situation de précarité. Certains facteurs  favorisants sont discutés : niveau socioéconomique  bas, promiscuité, âge, fréquence plus élevée chez les  filles, caractéristiques des cheveux (couleur,  longueur, type lisse ou crépu).

Moins fréquente en Europe, la pédiculose  corporelle touche essentiellement les vagabonds.  Les poux de corps sont vecteurs potentiels de la  fièvre récurrente cosmopolite (Borrelia recurrentis),  de la fièvre des tranchées (Bartonella quintana) et du  typhus exanthématique (Rickettsia prowazekii).

La transmission de la pédiculose pubienne est  essentiellement sexuelle (maladie sexuellement  transmissible [MST]). De diagnostic facile chez  l’adulte, une localisation ectopique du pou au niveau  des aisselles (adolescent pubère) et des cils (jeune  enfant, nourrisson) est également possible. Un  examen clinique à la recherche d’un abus sexuel est  indispensable.

Caractéristiques cliniques

Le prurit est le symptôme essentiel d’appel. La  fréquence du prurit varie selon les études de 14 à  62%. Il peut être à l’origine de lésions de grattage  qui peuvent se surinfecter pour donner un impétigo,  une pyodermite du cuir chevelu. Des adénopathies  sont fréquemment associées.

Dans la pédiculose du cuir chevelu, le prurit  prédomine dans les régions temporales et  occipitales. Des taches ardoisées sont parfois  observées, à distinguer chez l’enfant des  ecchymoses secondaires à des sévices.  Les lentes vivantes sont proches du cuir chevelu  et on les recherche en particulier à la nuque, sous la  frange frontale et au-dessus des oreilles. Une fois  mortes, elles se distinguent des pellicules  (pseudolentes) car elles ne sont pas mobilisables le  long du cheveu et ne tombent pas quand on le  secoue.  Dans la pédiculose corporelle, le prurit  s’accompagne d’une éruption urticarienne et de  lésions de grattage à type d’eczématisation qui  prédominent aux régions couvertes (emmanchures  postérieures, régions scapulaire et lombaire).  Lorsque l’infestation est chronique, il existe souvent  une leucomélanodermie « des vagabonds » ainsi que  de multiples adénopathies. Les poux de grande taille  (4 mm) sont cherchés dans les vêtements au niveau  du col et des coutures.

Phtirius inguinalis, habituellement logé sur les  poils pubiens (morpion), peut coloniser toutes les  régions pileuses ou les cils (blépharite phtiriasique du  nourrisson) du fait de la morphologie de ses griffes et  de l’écartement minimal entre les implantations des  poils dont il a besoin.

Traitement

Il paraît souhaitable d’employer une lotion, plutôt  sans aérosol. Des crèmes sont également  disponibles. Les shampoings sont moins efficaces en  raison d’un temps d’application insuffisant et de la  dilution. Les poudres devraient uniquement être  utilisées pour traiter le linge. Un produit antipoux doit  être pédiculicide et lenticide. Les pyréthrines et les  organophosphorés sont les produits les plus utilisés  actuellement.

Une étude menée en 1992 dans des écoles  primaires parisiennes a démontré la supériorité du  malathion sur une spécialité à base de pyréthrine  dans la pédiculose du cuir chevelu [5]. Cependant, ces  résultats ne peuvent pas être extrapolés à l’ensemble  de la France et des résultats inverses ont même été  trouvés dans d’autres pays. Par ailleurs, des cas de  résistance au malathion ont été rapportés. Ces  faits suggèrent une variation dans la sensibilité des  poux en fonction de la nature des produits utilisés.

Une étude thérapeutique comparative entre un  schéma à deux applications à 7 jours d’intervalle de  malathion et la réalisation d’un épouillage et d’un  élentage au peigne fin humide trois fois par semaine  pendant 15 jours a montré la supériorité d’efficacité  du malathion. Actuellement, le malathion  constitue un traitement de référence de la pédiculose  du cuir chevelu, en particulier en cas d’échec d’un  dérivé des pyréthrines. Ces données devraient  évoluer en fonction de l’apparition de résistances  des poux à ces traitements dans les années à venir.

En pratique, en cas d’échec d’un traitement bien  conduit, il est souhaitable de changer de  classe pharmacologique.

Modalités pratiques

La lotion est appliquée raie par raie. Pour les  pyréthrines, le temps (de 5 à 10 minutes, 1 heure  voire 12 heures) et la fréquence des applications  (unique ou renouvelée le lendemain et/ou 8 jours  plus tard) sont variables selon les spécialités et l’âge  de l’enfant. Le malathion reste en place de 8 à  12 heures avec une seule application en règle.

Pour le nourrisson

Il est souhaitable de limiter le temps d’application  des pyréthrines à 10 minutes puis de rincer par un  shampoing non traitant. On renouvelle l’application  8 jours plus tard. Les organophosphorés sont à  éviter avant l’âge de 6 mois du fait de la richesse de  la solution en alcool. Une protection des yeux et des  muqueuses est nécessaire pour tous les types de  produits.

Pour l’enfant en âge scolaire

La durée d’application des pyréthrines varie de 1  à 12 heures. Les flacons pressurisés sont  contre-indiqués chez l’enfant asthmatique.

Les cheveux sont ensuite passés au peigne fin  pour l’élentage (deux ou trois fois par semaine). Il est  réalisé en trempant le peigne dans du vinaigre  chauffé, qui est dirigé du cuir chevelu vers l’extrémité  distale du cheveu. L’intérêt d’un baume démêlant  pour enlever les lentes mortes reste à démontrer.

Les mesures environnementales d’accompagnement  sont centrées sur la décontamination des  brosses, peignes, chapeaux, écharpes, peluches et de  la literie (draps, oreiller). Celle-ci est pratiquée par  simple lavage à 60 °C en machine. Les vêtements  qui ont été en contact direct avec la peau (et la tête)  et qui ne peuvent pas être lavés doivent être  enfermés dans un sac en plastique pendant  48 heures (avec insecticide) ou pendant 8 jours (sans  insecticide).

Il n’est pas nécessaire de traiter  systématiquement toute la famille. En revanche, les  parents doivent être sensibilisés à une surveillance  de la fratrie et au suivi des enfants atteints traités. Les  collectivités doivent être informées afin de faciliter le  dépistage. Il n’y a pas lieu de pratiquer une éviction  scolaire si le traitement a débuté le soir même du  diagnostic. Néanmoins, l’avertissement du cas au  médecin scolaire est nécessaire.

Un lavage régulier des cheveux avec un produit  antipoux sur l’année scolaire est inutile et délétère  car il participe au développement de la résistance  des poux aux insecticides. L’intérêt prophylactique  des répulsifs et des produits rémanents n’est pas  démontré.

La prophylaxie repose sur une bonne information  en milieu scolaire et lors des réunions de parents  d’élèves en cas d’épidémie.

Sur les cils, il est possible d’appliquer de la  perméthrine à 1%ou de la vaseline.

En cas de pédiculose du corps, la désinfection de  la literie et des vêtements est systématique et  suffisante. Habituellement, aucun traitement  pédiculicide n’est nécessaire.

La pédiculose du pubis nécessite un traitement du  patient et du (des) partenaire(s) sexuel(s), selon des  modalités identiques à celles de la pédiculose du cuir  chevelu. Il est préférable de traiter l’ensemble des  zones pileuses du tronc et des cuisses. Le rasage des  poils est nécessaire en cas de lentes abondantes. Les  vêtements sont désinfectés. Les MST associées sont  dépistées et traitées.

Dans tous les cas, l’impétiginisation éventuelle est  traitée localement (antiseptique, antibiotique) et si  nécessaire par voie générale.

Références

[1] Alberici F, Pagani L, Ratti G, Viale P. Ivermectin alone or in combination with benzyl benzoate in the treatment of human immunodeficiency virus-associated scabies. Br J Dermatol 2000 ; 142 : 969-972
[2] Aubin F, Humbert P. Ivermectin for crusted (Norwegian) scabies. N Engl J Med 1995 ; 332 : 612
[4] Chosidow O. Scabies and pediculosis. Lancet 2000 ; 355 : 819-826
[5] Chosidow O, Chastang C, Brue C, Bouvet E, Izri M, Monteny N et al. Controlled study of malathion and d-phenothrin lotions for Pediculus humanus var capitis-infested schoolchildren. Lancet 1994 ; 344 : 1724-1727
[6] Courtiade C, Labreze C, Fontan I, Taieb A, Maleville J. La pédiculose du cuir chevelu : enquête par questionnaire dans quatre groupes scolaires de l’Académie de Bordeaux en1990-1991. Ann Dermatol Vénéréol 1993 ; 120 : 363-368
[7] DownsAM, Stafford KA, Harvey I, Coles CC. Evidence for double resistance to permethrin and malathion in head lice. Br J Dermatol 1999 ; 141 : 508-511
[8] Leppard B, Naburi AE. The use of ivermectin in controlling an outbreak of scabies in a prison. Br J Dermatol 2000 ; 143 : 520-523
[9] Roberts RJ, Casey D, Morgan DA, Petrovic M. Comparison of wet combing with malathion for treatment of head lice in the UK: a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2000 ; 356 : 540-544