Lombalgies

Lombalgies: traitement, symptômes et causes

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Examen clinique d’un lombalgique

Caractéristiques de la douleur

L’interrogatoire est comme souvent une étape importante de l’examen clinique. 11 faudra distinguer les lombalgies d’horaire mécanique des lombalgies d’horaire inflammatoire.

Les lombalgies mécaniques sont améliorées par le repos et le décubitus, majorées par les efforts, la station assise et debout prolongée, le port de charges et les changements de position.

À l’inverse, les lombalgies inflammatoires sont nocturnes, réveillent le patient, l’obligeant à se lever, et s’accompagnent d’un dérouillage matinal durable.

Parfois l’horaire est mixte, c’est-à-dire à la fois mécanique et inflammatoire. Comme pour toute douleur rachidienne, il faudra faire préciser le siège exact de la douleur rachidienne, éventuellement la présence d’une irradiation radiculaire, la notion de facteur déclenchant, le mode de survenue (brutal ou progressif), l’ancienneté de la douleur, en distinguant les lombalgies aiguës, c’est-à-dire schématiquement celles qui évoluent depuis moins de 3 semaines, des lombalgies chroniques. La notion d’impulsivité à la toux, à la défécation ou à l’éternuement sera systématiquement recherchée et orientera plutôt vers une origine discale. Enfin, l’existence d’une altération de l’état général ou d’une fièvre oriente d’emblée vers une lombalgie symptomatique.

Examen du rachis lombaire

L’existence d’un syndrome rachidien (raideur lombaire mesurée par l’indice de Schober et la distance doigts-sol, attitude antalgique) orientera vers une lombalgie d’origine vertébrale. En l’absence de syndrome rachidien, on évoquera alors une lombalgie extrarachidienne. Des signes de conflit discoradiculaire seront systématiquement recherchés : signe de Lasègue lombaire ou radiculaire, sonnette lombaire. Un examen neurologique comprendra toujours la recherche d’un déficit moteur, sensitif, ou d’une diminution d’un réflexe ostéotendineux.

Examens radiologiques

Initialement, il faut demander des radiographies standards du rachis lombaire de face et de profil, ainsi qu’une radiographie du bassin de face debout. On peut se contenter d’une incidence de de Sèze (grand cliché lombo-pelvi-fémoral en incidence postéroantérieure) et d’un cliché du rachis lombaire de profil. Ce n’est que dans un deuxième temps que l’on discutera la réalisation d’un scanner, d’une scintigraphie osseuse ou d’une IRM lombaire, en fonction de l’évolution, de la présence d’atypies cliniques, d’anomalies biologiques ou d’arguments faisant craindre une lombalgie symptomatique.

H est important de ne pas rattacher systématiquement des anomalies radiologiques banales (comme des séquelles de maladie de Scheuermann, une maladie de Forestier, une lombarthrose) aux symptômes allégués.

Examens biologiques

Pour une lombalgie aiguë chez un sujet jeune, aucun examen biologique n’est nécessaire. La recherche d’un syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédimentation, une protéine C réactive et une numération formule sanguine n’est demandée que si l’évolution n’est pas favorable. La découverte d’une élévation de la vitesse de sédimentation est a priori suspecte et évoque une lombalgie symptomatique.

Diagnostics étiologiques

Lombalgie rachidienne (d’origine vertébrale)

Lombalgie discale commune.

Interrogatoire:

  • douleur médiane, en barre ou latéralisée, le plus souvent après une circonstance déclenchante (effort, faux mouvement, port de charge) ;
  • douleur aggravée par les efforts et la station debout et soulagée par le décubitus ;
  • impulsive à la toux ;
  • antécédents de lumbago ;
  • conservation de l’état général.

Examen clinique :

  • attitude antalgique dans le sens sagittal ou frontal ;
  • douleur à la pression et à la mobilisation du rachis lombaire inférieur ;
  • raideur lombaire le plus souvent en antéflexion.

Radiographies

Elles sont parfois normales. Elles peuvent montrer une ou plusieurs discopathies lombaires, pas nécessairement en cause. Assez souvent, le compte rendu signale des anomalies banales qui sont asymptomatiques (anomalie transitionnelle de la charnière lombosacrée, spina bifida, bascule du bassin) mais qui vont, à tort, inquiéter le patient.

Biologie usuelle : normale.

Lombalgie articulaire postérieure

Interrogatoire:

  • patient plus âgé (plus de 65 ans), plus souvent la femme que l’homme ;
  • rarement un effort déclenchant ;
  • lombalgie non impulsive ;
  • souvent soulagée par l’antéflexion lombaire ;
  • localisation souvent unilatérale de la lombalgie ;
  • claudication neurogène d’effort parfois associée.

Examen clinique :

  • douleur reproduite par l’extension lombaire ;
  • douleur à la pression paravertébrale ;
  • hyperlordose lombaire, syndrome tropho-statique.

Radiographies

Arthrose interapophysaire postérieure lombaire sur l’incidence de profil avec parfois un spondylolisthésis.

Biologie

Normale.

Lombalgie liée à un tassement vertébral ostéoporotique

Interrogatoire:

  • début brutal, souvent après une chute ou un effort parfois minime ;
  • femme ménopausée ou sujet âgé ;
  • lombalgie intense responsable d’une impotence fonctionnelle ;
  • constipation récente ou majoration d’une constipation ancienne.

Examen clinique :

  • douleur élective ou plus diffuse à la pression du rachis lombaire ;
  • absence de signes neurologiques. En effet, la présence de signes neurologiques oriente en premier lieu vers un tassement vertébral non ostéoporotique, car ils sont exceptionnels au cours des tassements ostéoporotiques.

Radiographies :

Déminéralisation rachidienne, tassement corporéal unique ou multiple allant du simple enfoncement d’un plateau vertébral au tassement complet en « galette ». Le respect du mur postérieur est constant.

Biologie : normale.

Lombalgie tumorale maligne

Interrogatoire:

  • sujet âgé sans antécédent rachidien ;
  • douleur d’horaire inflammatoire, tenace ;
  • altération de l’état général ;
  • antécédent néoplasique connu.

Examen clinique :

  • parfois non contributif ;
  • l’examen neurologique recherche des signes de compression médullaire ;
  • l’examen général sera orienté en fonction des cancers les plus ostéophiles (palpation des seins et de la thyroïde, toucher rectal, examen pulmonaire et abdominal).

Radiographies :

Lésions vertébrales ostéolytiques et/ou ostéocondensantes d’emblée évidentes ou au contraire très discrètes. C’est alors souvent l’imagerie complémentaire (scanner ou 1RM lombaire) qui confirme la nature maligne de l’atteinte vertébrale et montre son extension locale. Une radiographie de thorax et une échographie abdominale sont très souvent nécessaires. La scintigraphie osseuse permet d’apprécier l’éventuelle diffusion de l’atteinte osseuse.

Biologie : syndrome inflammatoire fréquent (mais non constant) :

  • hypercalcémie;
  • pic monoclonal (myélome).

Spondylodiscite infectieuse

Interrogatoire:

  • lombalgie (aiguë ou chronique) fébrile ;
  • altération de l’état général ;
  • terrain particulier (transplanté, immunodé-primé, septicémique ou postopératoire).

Examen clinique :

  • raideur lombaire segmentaire ;
  • fièvre.

Radiographies:

  • pincement discal et anomalies des plateaux vertébraux adjacents ;
  • intérêt capital de l’IRM lombaire qui montrera les lésions discovertébrales et éventuellement l’extension paravertébrale antérieure et/ou postérieure.

Biologie :

  • syndrome inflammatoire ;
  • hémocultures parfois positives ; une ponction-biopsie discovertébrale est parfois nécessaire.

Spondylarthropathie

Interrogatoire:

  • lombalgie d’horaire inflammatoire chez un homme jeune ;
  • rechercher systématiquement une notion de douleur fessière uni- ou bilatérale, un épisode antérieur d’arthrite périphérique, un orteil en « saucisse », un antécédent personnel ou familial de psoriasis.

Examen clinique :

  • raideur lombaire et parfois raideur rachidienne globale ;
  • manœuvres des sacro-iliaques positives ;
  • psoriasis.

Radiographies:

  • elles peuvent être normales ou montrer des syndesmophytes, notamment à la charnière dorsolombaire);
  • la présence d’une sacro-iliite sur l’incidence de de Sèze ou sur le bassin de face permettra de rattacher facilement la lombalgie à la spondylarthropathie.

Biologie : elle peut être normale ou montrer un syndrome inflammatoire. Parfois la recherche de l’antigène HLA B27 est utile.

Tumeur nerveuse intrarachidienne

Il s’agit le plus souvent d’un neurinome ou d’un méningiome. La lombalgie est déclenchée assez électivement par le décubitus dorsal, cédant ou s’atténuant rapidement dès que le patient se lève. La raideur rachidienne est constante.

Les radiographies standards du rachis sont souvent normales et c’est désormais l’IRM qui fait le diagnostic.

L’analyse du liquide céphalorachidien trouve une élévation de la protéinorachie parfois considérable, sans élévation du nombre d’éléments.

Lombalgie « d’origine dorsolombaire »

Elle est caractérisée par :

  • une douleur unilatérale redéclenchée à la pression du massif articulaire postérieur D12-L1 ;
  • un point douloureux exquis sur la crête iliaque à environ 7 cm de la ligne médiane ;
  • une zone fessière d’infiltration cellulalgique.

Lombalgie «fonctionnelle »

C’est toujours un diagnostic d’élimination. Ces lombalgies sont rarement purement fonctionnelles : il existe très souvent un point de départ discovertébral authentique mais pérennisé par un syndrome anxiodépressif ou la recherche de bénéfices secondaires (par exemple en accident du travail).

Interrogatoire:

  • lombalgies diffuses, irradiant souvent au rachis dorsal et parfois cervical ;
  • paresthésies à type de brûlures lombaires ;
  • douleurs permanentes ;
  • cortège fonctionnel extrarachidien associé ;
  • totale inefficacité des antalgiques usuels.

Examen clinique :

  • discordance entre la richesse des symptômes et la pauvreté des signes objectifs ;
  • parfois, présentation théâtrale ou oppositionnelle.

Radiographies : normales ou anomalies discovertébrales dégénératives banales.

Biologie : normale.

Même si ce diagnostic est souvent facilement porté, il est parfois nécessaire, pour écarter toute arrière-pensée, de faire réaliser un scanner et/ou une IRM lombaire.

Lombalgies extrarachidiennes

Ulcère digestif

Les localisations postérieures de l’ulcère de l’estomac peuvent s’exprimer par une lombalgie haute ou plus souvent par une dorsalgie. C’est la négativité de l’examen rachidien, la notion de périodicité et le rythme postprandial qui doivent faire évoquer le diagnostic qui sera confirmé par la fibroscopie gastrique.

Pathologie pancréatique

La douleur pancréatique siège typiquement dans l’épigastre et l’hypocondre droit. Parfois, et notamment au cours de la pathologie néoplasique du corps et de la queue du pancréas, la localisation épigastrique manque, et seules subsistent des dorsolombalgies trompeuses.

Pathologie rétropéritonéale

Un certain nombre d’affections rétropéritonéales peuvent, du fait de leur localisation et de leur innervation, se révéler par des lombalgies : adénopathies, fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominale, fibrose rétropéritonéale.