Leucorrhées

Leucorrhées: traitement, symptômes et causes

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (4 votes, average: 4.00 out of 5)
Loading...

Physiopathologie

Leucorrhées physiologiques

Elles proviennent à la fois de la glaire cervicale filante et limpide sécrétée par l’endocol, plus abondante en période périovulatoire et au cours de la grossesse, et de la desquamation des cellules superficielles vaginales. Elles sont isolées, sans signe d’irritation, sans odeur nauséabonde, sans polynucléaires au prélèvement vaginal. Elles ne nécessitent aucun traitement.

Leucorrhées d origine infectieuse

Le milieu vaginal est constitué d’une flore acidophile sentinelle et protectrice, saprophyte banale (105 à 108/mL), essentiellement du bacille de Doderlein. Celui-ci entretient une acidité vaginale en transformant le glycogène sécrété par les cellules vaginales en acide lactique. Cette acidité (pH inférieur à 5,5) est le principal facteur de défense anti-infectieuse, excepté pour le Candida.

Tout déséquilibre de la flore est donc un point d’appel à l’infection.

Les facteurs favorisants à rechercher sont :

  • hormonaux : l’hyperœstrogénie favorise l’hyperacidité, donc les mycoses. À l’inverse, la carence œstrogénique favorise la multiplication d’autres germes. La grossesse favorise les mycoses ;
  • iatrogènes : antibiotiques, contraception, corticoïdes, savons acides ;
  • hygiéniques : port de linge serré, linge en nylon, tampons vaginaux, toilettes trop fréquentes ;
  • terrain : diabète, immunosuppression

Diagnostic

L’interrogatoire recherche les antécédents médicochirurgicaux, gynécologiques (notamment maladies sexuellement transmissibles et infections vaginales) et obstétricaux, la date des dernières règles, l’existence et le type de contraception. Il recherche des facteurs déclenchants (antibiotiques, port de tampons…), le nombre de partenaires et l’existence de signes cliniques chez ces derniers, l’ancienneté et le caractère des leucorrhées, l’existence de signes associés.

L’examen clinique repose sur :

  • l’inspection de la région vulvopérinéale ;
  • le spéculum : aspect des leucorrhées, abondance, couleur, odeur, fluidité, aspect du col, de la muqueuse vaginale, prélèvement vaginal ;
  • le toucher vaginal : recherche une infection utéroannexielle associée ;
  • la palpation abdominale : recherche une infection génitale haute ;
  • la palpation des aires ganglionnaires ;
  • la recherche d’une fièvre associée.

Les examens complémentaires à demander sont :

  • un examen extemporané des sécrétions vaginales sur lame, avec recherche de polynucléaires, de Trichomonas vaginalis et test à la potasse ;
  • un examen bactériologique, au laboratoire, avec prélèvements au niveau de l’endocol, de l’urètre (après massage sous-urétral), des orifices des glandes vaginales. On pratiquera des sérologies (virus de l’immunodéficience humaine, hépatite B, TPHA [Treponema pallidum haemagglutination assay], VDRL [venereal disease research laboratory], Chlamydia, mycoplasme), et en cas de suspicion de salpingite, numération formule sanguine, CRP (C reactive protein), bilan préopératoire, examen cytobactériologique des urines.

ÉTIOLOGIE ET TRAITEMENT DES LEUCORRHÉES INFECTIEUSES

Candida albicans

La fréquence est élevée chez la femme en période d’activité génitale. La contamination, en général, se fait par contiguïté (foyer digestif), par modification de la flore vaginale ou vénérienne. L’examen clinique retrouve un prurit, une vulve inflammatoire avec muqueuse rouge, des leucorrhées d’aspect « lait caillé ». L’examen extemporané montre la présence de filaments mycéliens.

Le traitement repose sur :

Un traitement local :

  • alcalinisation vaginale : Hydralin®, Cytéal® ;
  • antifongiques locaux : Gyno-Pevaryl® 150:1 ovule/j pendant 3 jours ;
  • Gyno-Pevaryl® LP : 1 ovule unique ;
  • Mycostatine® comprimé gynécologique ;
  • Daktarin®ovule;
  • en cas de lésions périnéales associées : Pevaryl® lait, Daktarin® gel ;

Un traitement général : en cas d’atteinte digestive associée ou de récidives fréquentes : Daktarin® : 8 comprimés/j pendant 10 jours ;

Le traitement du partenaire : antifongique local en gel ou en lait dans le sillon balanopréputial pendant 10 jours.

Il ne faut pas oublier les mesures d’hygiène associées et la recherche d’un facteur déclenchant.

Gonocoque

La contamination est presque toujours sexuelle. L’incubation est de 3 à 5 jours. Chez le partenaire, l’examen clinique montre une urétrite aiguë. Chez la patiente, les leucorrhées sont abondantes, jaunâtres, avec aspect de cervicite associée au spéculum et écoulement purulent par l’endocol. Il peut exister des signes urinaires associés. Le prélèvement vaginal, au niveau de l’endocol, de l’urètre, des orifices des glandes de Skene, de l’anus, en milieu de transport spécifique, retrouve la présence de diplocoques à Gram positif. La déclaration est obligatoire.

Le traitement repose sur :

Un traitement minute chez une patiente indisciplinée :

  • ceftriaxone (Rocéphine®) : 500 mg intramusculaire (1M) ;
  • spectinomycine (Trobicine®) : 2g x 2 1M (dans chaque fesse) ;
  • ofloxacine (Oflocet® 200) : 200 mg x 2 ;

Traitement classique préférable (traitement d’une éventuelle syphilis associée) :

  • Biclinocilline® : 3 millions U1/j 1M pendant 3 jours ;
  • Extencilline® : 600 000 U1/j 1M pendant 4 jours ;
  • Rovamycine® 500: 4 comprimés/j pendant 4 jours ;

Le traitement du partenaire :

  • ceftriaxone (Rocéphine®) : 500 mg 1M ;

L’abstinence sexuelle.

Trichomonas vaginalis

La contamination est presque toujours sexuelle, le plus souvent asymptomatique. L’examen clinique montre la présence de leucorrhées abondantes, verdâtres, spumeuses, nauséabondes, avec prurit, dyspareunie, un aspect du col framboisé au spéculum avec colpite ponctuée, une muqueuse vaginale rouge, parfois granuleuse. On pratique un examen extemporané montrant la présence d’un protozoaire flagellé et mobile.

Le traitement est à la fois local et général, il repose sur :

Un traitement local :

  • toilette avec savon acide : Lactacyd® ;
  • ovules nitro-imidazolés : Flagyl® 1 à 2 ovules/j pendant 10 jours, Atrican® 1 à 2 ovules/j pendant 10 jours ;

Un traitement général :

  • Fasigyne® 500:4 comprimés en une prise ;
  • Flagyl® : 2 comprimés/j pendant 10 jours ;

Le traitement du partenaire ;

L’abstinence sexuelle.

Chlamydia trachomatis

La contamination est presque toujours sexuelle. Il existe un risque majeur d’infection génitale haute. L’examen clinique montre la présence de leucorrhées jaunâtres, épaisses, dans un contexte de douleur pelvienne, avec parfois la présence de métrorragies. Le prélèvement vaginal pratiqué au niveau de l’endocol confirme le diagnostic. On pratique une sérologie qui s’avère peu utile car son interprétation est difficile.

Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée :

  • doxycycline (Vibramycine® N) : 2 comprimés/j pendant 15 jours ;
  • ou ofloxacine (Oflocet® 200) : 2 comprimés/j pendant 15 jours ;
  • ou érythromycine (Érythrocine® 500) : 4 comprimés/j pendant 15 jours.

On n’omettra pas le traitement du partenaire (idem) et on conseillera l’abstinence sexuelle.

Gardnerella vaginalis

Il s’agit d’une vaginose bactérienne. L’examen clinique montre la présence de leucorrhées abondantes, fluides, blanc grisâtre, malodorantes. Le test à la potasse confirme le diagnostic en dégageant une odeur caractéristique. L’examen extemporané montre des cellules vaginales en amas, recouvertes de nombreuses bactéries (clue cells), avec des germes anaérobies très souvent associés.

Le traitement est un traitement général :

  • Fasigyne® 500: 4 comprimés en 1 prise ;
  • Flagyl® : 4 comprimés/j pendant 7 jours.

Mycoplasma hominis et Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma hominis est plutôt un germe saprophyte, tandis que Ureaplasma urealyticum présente les mêmes risques évolutifs que les Chlamydia. L’examen clinique est aspécifique, l’infection étant souvent asymptomatique.

Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée : doxycycline (Vibramycine® N) : 2 comprimés/j pendant 15 jours.

Bactéries pathogènes opportunistes

Elles résultent de la sélection d’une flore saprophyte, mais on note des cas de transmission parfois sexuelle. L’examen clinique est peu spécifique et souvent asymptomatique.

Le traitement consiste en la recherche de facteurs favorisants et l’utilisation d’antiseptiques à large spectre : Polygynax® : 1 ovule/j pendant 12 jours.

Cas particuliers

Femme enceinte

Les leucorrhées physiologiques sont plus fréquentes et plus abondantes. On note une fréquence accrue du nombre de mycoses. Il existe des complications maternofœtales possibles, en particulier menace d’accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, infections néonatales. Le dépistage précoce avec un traitement adapté est donc capital.

Postménopause

Il faut toujours penser au cancer de l’endomètre.

Il existe néanmoins d’autres étiologies :

  • vulvovaginite atrophique sénile, qui se caractérise par des leucorrhées avec prurit, une vulve atrophique, un toucher vaginal douloureux. Le traitement repose sur des œstrogènes locaux (Colpotrophine®);
  • tumeur œstrogénosécrétante de l’ovaire ;
  • les autres étiologies sont les mêmes que chez la femme en période d’activité génitale.

Petite fille

Il faut toujours rechercher un corps étranger. Les autres étiologies sont des germes banals, une mycose, une oxyurose ou une puberté précoce.