Hyperglycémie de l’adulte

Hyperglycémie de l’adulte: traitement, symptômes et causes

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Hyperglycémie cliniquement patente

Lorsque la glycémie dépasse 2 g/L à jeun ou en postprandial, il existe une glycosurie responsable d’une polyurie. Celle-ci entraîne une déshydratation globale avec soif et polydipsie. La carence en insuline (qu’elle soit absolue ou relative) est responsable d’une augmentation du métabolisme de base avec déperdition énergétique entraînant un amaigrissement, malgré une éventuelle polyphagie.

Devant un tableau clinique de syndrome polyuropolydipsique avec amaigrissement, il faut donc pratiquer une glycémie capillaire, ou, en urgence, une glycémie veineuse, et une recherche d’acétone dans les urines. L’hyperglycémie, lorsqu’elle est symptomatique, traduit nécessairement la présence d’un diabète. Le degré d’urgence et la conduite à tenir vont dépendre du contexte et de la présence d’acétone dans les urines.

Patient âgé de plus de 30 ans, avec surpoids androïde, antécédents familiaux d’obésité ou de diabète non insulinodépendant

Il peut éventuellement se présenter d’autres «marqueurs» du terrain favorisant le diabète non insulinodépendant (DNID) (hypertension artérielle, dyslipidémie). Le diagnostic est celui de DNID décompensé. Le diabète est découvert par son expression clinique, ce qui traduit alors une carence insulinique et une insulinorésistance importantes. Les antidiabétiques oraux risquent de ne pas être efficaces dans ce contexte immédiat. Un critère permettant de savoir si le recours à l’insuline s’impose temporairement mais rapidement est la présence ou non d’une cétonurie : la présence de corps cétoniques dans les urines traduit, en effet, l’intensité du métabolisme catabolique, lui-même secondaire à la carence insulinique. Il faut alors hospitaliser le patient dans les 24 heures, afin de le traiter transitoirement par l’insuline et de rechercher le facteur déclenchant éventuel de cette décompensation.

En l’absence d’acétone, on peut tenter une prise en charge en ambulatoire avec prescription d’un régime hypocalorique, associé à un traitement par biguanides (Glucophage retard®, 2 cp/j) en l’absence de contre-indications (vérification de la fonction rénale et hépatique, état cardiovasculaire et respiratoire). Il est nécessaire alors de revoir le patient dans les 7 jours, avec un contrôle de la glycémie à jeun et postprandiale, et une recherche d’acétone dans les urines, afin de vérifier l’efficacité de ces premières mesures. Si la prise en charge demeure ambulatoire, il faut compléter le bilan par la recherche d’un facteur déclenchant, des complications et des autres facteurs de risques cardiovasculaires.

Adulte jeune, mince,

Sans notion familiale de DNID:

Le diagnostic le plus probable est celui de diabète insulinodépendant (DID). Il faut rechercher des signes cliniques d’acidose (polypnée, douleurs abdominales, troubles digestifs), et une cétonurie.

En cas de cétonurie simple (1 ou 2 croix, sans signe d’acidose), on peut injecter 10 unités d’insuline rapide en intraveineux ou en intramusculaire, et adresser le patient aux urgences.

En cas de signes cliniques d’acidose métabolique, il faut injecter 10 unités d’insuline rapide en intraveineux et assurer un transfert aux urgences en transport médicalisé.

S’il n’y a pas d’acétone dans les urines, le degré d’urgence est moindre, et l’on pourra organiser l’hospitalisation du patient dans les 24 heures en service spécialisé, après avoir injecté 10 unités d’insuline rapide en sous-cutané.

Sujet âgé, sous traitement favorisant la déshydratation (diurétiques) et/ou l’hyperglycémie (corticoïdes), avec un éventuel tableau septique aigu (bronchite, gastroentérite)

Il faut penser au risque de coma hyperosmolaire, et rechercher cliniquement des signes de déshydratation (langue sèche, soif, pli cutané, tension artérielle). L’hospitalisation en urgence est alors nécessaire pour assurer la réhydratation et l’insulinothérapie qui s’impose dans ce contexte.

Patient plutôt mince, pour lequel on a la notion d un alcoolisme chronique, voire d’antécédents de douleurs abdominales évocatrices de pancréatite chronique

Le diagnostic le plus probable est celui de pancréatite chronique calcifiante. Les biguanides sont contre-indiqués (alcoolisme, cirrhose hépatique) et les sulfamides dangereux (risque d’hypoglycémie sévère et prolongée). La mise en route d’une insulinothérapie adaptée (petites doses, en évitant les hypoglycémies) est nécessaire en milieu hospitalier.

Hyperglycémie découverte fortuitement

Première question à résoudre

S’agit-il :

  • d’un diabète et de quel type ?
  • d’une intolérance aux hydrates de carbone pour laquelle il faudra apprécier le risque de devenir DNID ou d’avoir des complications cardiovasculaires, cet étiquetage précis ayant pour but une prise en charge thérapeutique adaptée ?

Les critères de définition du diabète reposent en fait sur les conclusions de plusieurs études épidémiologiques : il existe un risque de rétinopathie à 15 ans, si la glycémie dépasse 1,40 g/L à jeun, ou 2 g/L à la 2e heure de l’hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO). Les conséquences du diagnostic sont donc importantes pour la prise en charge thérapeutique et le suivi. Celui-ci doit être précis. Inversement, il faut éviter les prescriptions inutiles de HGPO.

Le raisonnement à suivre est résumé dans la figure 3. On peut considérer qu’il existe un diabète, c’est-à-dire un risque de microangiopathie, si la glycémie à jeun, à 2 reprises, dépasse 1,40g/L, ou bien si la glycémie est supérieure à 2g/L à n’importe quel moment de la journée. En cas de valeur glycémique anormale mais ne dépassant pas ces valeurs-seuils, on peut demander une glycémie postprandiale. Si la glycémie 90 minutes après un petit déjeuner apportant 50g de glucides (deux croissants ou 50g de pain + 30g de confiture + 1 sucre) dépasse 2g/L, le patient peut être considéré comme diabétique.

Il n’y a donc que dans le cas d’une glycémie anormale mais ne dépassant pas 1,40 g/L à jeun, ni 2g/L en postprandiale, qu’il est licite de demander une HGPO afin de conclure au diagnostic éventuel d’intolérance aux hydrates de carbone).

Remarque : il a été proposé récemment un abaissement du seuil diagnostic pour la glycémie à jeun à 1,26 g/L, permettant d’assurer une bonne corrélation entre glycémie à jeun et 2 heures après HGPO. Le critère pourrait être retenu prochainement par l’OMS. comme définissant le diabète, pour tendre à l’abandon de l’HGPO.

Diagnostic de diabète confirmé

H faut maintenant caractériser ce diabète pour une thérapeutique adaptée. Tout dépend du contexte).

Patient jeune, mince, sans antécédents familiaux de DNID

Plusieurs diagnostics sont alors envisageables :

  • soit il s’agit d’un diabète secondaire pour lequel il convient de rechercher des arguments par l’examen clinique et l’interrogatoire : endocrino-pathie (acromégalie, hypercorticisme, hyperthyroïdie), médicaments (corticoïdes quelque soit le mode d’administration, salbutamol, œstrogènes de synthèse, diurétiques thiazidiques…). Il convient alors d’arrêter, si possible, les médicaments incriminés et de refaire une glycémie à distance, ou bien de confirmer et de prendre en charge l’endocrinopathie pour laquelle on a eu suffisamment d’arguments cliniques ;
  • soit il s’agit d’un D1D découvert de manière fortuite, avant que l’hyperglycémie ne s’exprime cliniquement;
  • soit il s’agit d’un diabète de type MODY (Maturity onset type diabetes ofthe young) avec alors une notion d’hyperglycémie familiale sans obésité ;
  • soit il s’agit d’un DN1D atypique.

Dans tous ces cas atypiques, des examens spécialisés sont nécessaires afin de préciser le diagnostic (auto-anticorps antipancréas, recherche de mutation du gène de la glucokinase, dosage du peptide C avant et après glucagon) et de proposer une prise en charge thérapeutique adaptée : insulinothérapie pour le D1D, mesures diététiques pour les autres. 1l faudra donc proposer une hospitalisation, sans urgence, en milieu spécialisé, pour un bilan initial et la mise en route, si besoin, d’une insulinothérapie.

Patient présentant une surcharge pondérale androïde et/ou des antécédents familiaux de diabète, et/ou une dyslipidémie, une hypertension artérielle, un athérome.

Le diagnostic de DN1D est le plus probable. 1l faut alors intervenir à quatre niveaux :

  • information et éducation du patient ;
  • prise en charge thérapeutique : diététique, activité physique. Puis biguanides (Stagid® ou Glucophage® simple ou retard) si nécessaire, dans un second temps, en l’absence de contre-indications ;
  • bilan des complications car ce diabète évolue certainement depuis plusieurs années : fond d’œil et angiographie rétinienne, recherche d’une microalbuminurie, électrocardiogramme, recherche clinique d’une macroangiopathie complétée, en cas de positivité, par un doppler artériel ;
  • bilan et prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires fréquemment associés : hypertension artérielle (HTA), bilan lipidique, tabagisme.

Patient de plus de 40 ans, présentant une altération de l’état général, avec éventuellement douleur abdominale, voire ictère, et syndrome inflammatoire biologique

C’est probablement un cancer pancréatique.

La prise en charge ultérieure, à distance de la découverte de ces hyperglycémies, est variable en fonction du type de diabète : le D1D nécessite une prise en charge spécialisée, le DN1D peut être suivi par le médecin généraliste en lien régulier avec un diabétologue qui assurera l’éducation, les modifications thérapeutiques spécialisées et la coordination avec les autres spécialistes (cardiologue, néphrologue, ophtalmologue).

Intolérance aux hydrates de carbone

Cette pathologie ne présente pas le risque de se compliquer de rétinopathie. Par contre, elle évolue dans 25 % des cas vers un DN1D dans les 10 ans, et peut augmenter le risque de complications athéromateuses chez les patients ayant déjà d’autres facteurs de risque. 1l convient donc de prendre efficacement en charge, sur le plan diététique, et de motiver pour une activité physique régulière, les patients à risque, c’est-à-dire ceux qui présentent :

  • glycémie à jeun > 1,20 g/L;
  • obésité androïde ;
  • antécédents familiaux de DN1D ;
  • antécédent de diabète gestationnel.

Enfin, il convient de prendre en charge les autres facteurs de risque cardiovasculaires : HTA, dyslipidémie, tabagisme. Cette prise en charge, comme dans le cas du DN1D, peut être effectuée par une collaboration entre le médecin généraliste, le diabétologue voire d’autres spécialistes (cardiologue).