Hyperéosinophilie

Hyperéosinophilie: traitement, symptômes et causes

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Les éosinophiles sont des cellules circulantes qui ne passent que quelques heures dans le sang, puis vont migrer dans les tissus, notamment la peau, le poumon et le tube digestif. Ils sont impliqués tout particulièrement dans les réactions d’hypersensibilité immédiate et ont une capacité de phagocytose. Leurs granules contiennent des enzymes toxiques pour les parasites, mais aussi pour les cellules tumorales et les propres cellules de l’hôte.

Les cristaux de Charcot-Leyden sont formés par des phospholipases membranaires, et sont présents dans toutes les sécrétions où il existe une infiltration importante d’éosinophiles, dont elles sont le simple témoin. L’éosinophilie augmente de façon physiologique chez la femme et le nourrisson, et varie au cours des cycles nycthéméraux et circadiens. L’hyperéosinophilie pathologique se définit par un chiffre absolu d’éosinophiles supérieur à 500/mm3. Elle doit être constatée à plusieurs reprises avant d’être l’objet d’une enquête.

Face à une hyperéosinophilie, le praticien doit répondre successivement aux questions suivantes :

  • existe-t-il une cause évidente sous-jacente (asthme, atopie, parasitose, médicaments et toxiques, radiothérapie) ?
  • existe-t-il un point d’appel clinique dominant (peau, poumon, système digestif), des signes généraux ou une atteinte multiviscérale ?
  • si l’hyperéosinophilie est importante (supérieure à 1 500/mm3), isolée et ancienne, existe-t-il de minimes signes d’appel en faveur d’un cancer ou d’une hémopathie sous-jacents, ou peut-on évoquer un syndrome hyperéosinophilique et rechercher ses atteintes viscérales spécifiques ?

Existe-t-il une cause evidente sous-jacente ?

Les données de l’interrogatoire permettent d’emblée d’isoler ou de suspecter les contextes qui suivent.

Asthme et atopie

Au cours de l’asthme et des manifestations allergiques telles que la rhinite allergique et la trachéite spasmodique, une hyperéosinophilie modérée (inférieure à 1 000/mm3) est souvent notée, associée parfois à une élévation des immunoglobulines E (IgE). Une élévation supérieure à 1 500 éosinophiles/mm3 doit faire évoquer le diagnostic d’angéite de Churg et Strauss, mais aussi celui d’asthme aspergillaire ou de maladie de Hinson-Pepys, de parasitose (filariose ou larva migrans) ou de réaction médicamenteuse. Des cristaux de Charcot-Leyden et des éosinophiles peuvent être retrouvés dans l’expectoration des patients asthmatiques. L’hyperéosinophilie disparaît lors des surinfections bactériennes ou sous corticothérapie. L’association d’un asthme, d’une allergie à l’aspirine et d’une polypose nasale définit le syndrome de Widal.

Parasitoses

Ce sont les helminthiases, essentiellement à cycle tissulaire, qui sont responsables. Le paludisme, la toxoplasmose, la giardiase et la gale peuvent exceptionnellement s’accompagner d’hyperéosino-philie modérée, et les myases à hypoderme (larves de mouche) sont parfois à l’origine d’une augmentation importante des éosinophiles. L’élévation peut être constante (trichinose, toxocarose ou larva migrans, poumon éosinophile tropical), fluctuante (anguillulose), ou suivre la classique courbe de Lavier (latence, ascension, puis décroissance avec ou sans retour à la valeur normale), comme au cours de l’ascaridiose, de la distomatose hépatique, de l’infection par le tænia, de l’ankylostomiase ou de la schistosomiase.

Elle culmine au moment des passages intratissulaires et décroît progressivement lorsque le parasite regagne la lumière intestinale. Elle s’accompagne d’une élévation des IgE sériques. L’interrogatoire précise non seulement les déplacements à l’étranger, la notion de baignades en eau douce, mais aussi les pratiques alimentaires, telles que la consommation de poissons crus, de viandes crues ou peu cuites, de cresson sauvage. Le diagnostic repose sur les sérologies parasitaires et l’examen des selles, en sachant que l’élimination des œufs est décalée par rapport à l’éosinophilie et que la mise en évidence des œufs de parasite à la phase d’état est inconstante et nécessite la répétition des examens et parfois la réalisation d’un tubage duodénal. Il est parfois légitime d’avoir recours à un traitement d’épreuve en cas de forte suspicion de maladie parasitaire sans preuves formelles. On utilisera alors en première intention le niclosamide et le flubendazole, puis l’albendazole et l’ivermectine.

En France

Chez les patients n’ayant pas quitté la France métropolitaine, les diagnostics à évoquer en priorité sont:

  • le tænia (ingestion de viande de bœuf mal cuite) ;
  • la distomatose (transmise par le cresson sauvage), donnant un syndrome douloureux fébrile de l’hypocondre droit avec grande hyperéosi-nophilie;
  • l’anisakiase, parasite du poisson cru (hareng) à l’origine d’un tableau pseudochirurgical ;
  • la trichinose (viande de porc ou de cheval mal cuite), évoquée devant de la fièvre, des œdèmes des extrémités ou du visage et des myalgies ;
  • le syndrome de larva migrans.

Ce dernier est, comme l’anisakiase, une impasse parasitaire (absence de possibilité de développement du parasite dans l’organisme humain), liée principalement à Toxocara canis, survenant lors de l’ingestion de terre ou d’aliments souillés. L’hyperéosinophilie peut être considérable et prolongée. L’expression clinique est souvent celle d’un syndrome de Loffler, comportant une fébricule, une toux et une dyspnée, ainsi que des infiltrats radiologiques migrateurs, le tout étant spontanément résolutif en quelques semaines. Il s’y associe une atteinte hépatique et oculaire. Les autres étiologies sont :

  • l’ascaridiase ;
  • l’oxyurose (s’accompagnant d’un prurit anal) ;
  • l’échinococcose alvéolaire (Est de la France) ;
  • l’hydatidose (rare mais possible dans le Sud de la France).

Hors de l’Europe

Les helminthiases les plus répandues hors d’Europe sont l’anguillulose, l’ankylostomiase et l’ascaridiase.

Les autres sont à évoquer en fonction de la clinique et de l’origine géographique (filarioses, onchocercose, bilharzioses, distomatoses intestinales et pulmonaires…). La démarche diagnostique complète sort du cadre de cet article et est abordée dans le tome 4 de cet ouvrage.

Médicaments

Les plus souvent en cause sont :

  • la pénicilline,
  • l’ampicilline,
  • la chlorpromazine ;
  • les sels d’or ;
  • la rifampicine ;
  • les sulfamides ;
  • les salicylés ;
  • la calciparine ;
  • les héparines de bas poids moléculaire.

Les principales étiologies sont résumées dans le tableau I. L’arrêt du traitement entraîne le retour à la normale en quelques semaines au maximum. Il s’agit d’une complication peu fréquente, d’intensité variable, s’accompagnant de signes cliniques et biologiques polymorphes tels qu’une fièvre, des adénopathies, une éruption cutanée, des troubles respiratoires, une atteinte hépatique ou rénale. L’injection de produit de contraste iodé peut, elle aussi, s’accompagner d’une hyperéosinophilie modérée et le plus souvent isolée. Le syndrome de Widal associe l’existence de polypes nasaux, d’un asthme lié à la prise d’aspirine et d’une hyperéosinophilie.

La consommation de L-tryptophane, contenu dans un certain nombre de préparations parapharmaceutiques et diététiques, a été responsable d’un syndrome associant des myalgies et une hyperéosinophilie, ainsi que des manifestations respiratoires fugaces et des œdèmes. Les biopsies musculaires réalisées ont montré des infiltrats inflammatoires et parfois un aspect de vascularite. Les produits incriminés ont depuis été retirés du commerce.

Toxiques

Il s’agit en particulier des expositions professionnelles au benzène, au mercure et au nickel, mais aussi au sulfate de cuivre ou de carbone et au phosphore. Le tabagisme chronique entraîne parfois une hyperéosinophilie.

Radiothérapie

Elle entraîne fréquemment une hyperéosino-philie, qui peut aussi s’observer au cours de l’exposition professionnelle aux radiations.

Existe-t-il un point d’appel clinique dominant ?

Dermatoses

De très nombreuses dermatoses peuvent s’accompagner d’une hyperéosinophilie sans que celle-ci ne constitue un élément d’orientation. Outre l’eczéma atopique, l’urticaire, l’angio-œdème et les dermatites allergiques de contact, les piqûres d’insectes peuvent être en cause. Les dermatoses bulleuses telles que la pemphigoïde bulleuse, le pemphigus et la dermatite herpétiforme sont aussi incriminées. Les autres sont d’une part le psoriasis et l’érythème polymorphe et d’autre part les atteintes cutanées de pathologies parasitaires (filaires, dermatite cercarienne), hématologiques (lymphomes T, mycosis fongoïde, syndrome de

Sézary, papulomatose lymphomatoïde), ou des vascularites. La mastocytose s’accompagne dans un tiers des cas d’une hyperéosinophilie qui n’est que rarement franche. Les allergies médicamenteuses peuvent avoir une composante cutanée. Le syndrome de Gleich comporte une hyperéosino-philie, des œdèmes massifs survenant de façon brutale et de résolution spontanée, et une élévation des IgM et des IgE sériques. Les dermatoses beaucoup plus rares sont le syndrome de Wells (cellulite à éosinophiles avec placards érythémateux infiltrés et bulles), la maladie de Kimura (hyperplasie angiolymphoïde), l’incontinentia pigmenti (affection congénitale associant troubles de la pigmentation et retard de croissance). Enfin, le syndrome hyperéosinophilique (cf infra) peut avoir une expression clinique purement dermatologique.

Poumon éosinophile

Il correspond à de nombreuses étiologies que l’on peut évoquer en fonction du caractère prédominant de l’atteinte pulmonaire, ou au contraire de son évolution dans un contexte plus riche 5 L’infiltration pulmonaire parenchymateuse ne s’accompagne pas constamment d’une hyperéosinophilie sanguine. Si l’atteinte pulmonaire est isolée ou dominante, les origines sont principalement médicamenteuses, parasitaires, allergiques ou idiopathiques. Le classique syndrome de Loffler, décrit plus haut, peut être l’expression de l’ensemble de ces pathologies, ou rester de cause indéterminée.

Maladies parasitaires

Au cours des maladies parasitaires, les symptômes pulmonaires peuvent survenir sans que l’helminthe n’ait de passage local. En Europe, l’ascaridiase et la toxocarose sont les plus fréquemment en cause. Dans les pays tropicaux, on peut évoquer les filarioses, à l’origine du « poumon éosinophile tropical » décrit par Weingarten en 1943, mais aussi les schistosomiases, la distomatose pulmonaire ou paragonimose, l’anguillulose et l’ankylostomiase. L’aspergillose pulmonaire allergique, ou maladie de Hinson-Pepys, constitue un tableau d’asthme aspergillaire avec des signes généraux et une expectoration importante, purulente et parfois hémoptoïque. Les aspects radiologiques sont très variables (infiltrats migrateurs, atélectasie, foyers non systématisés), et peuvent persister en dehors des poussées. Il peut parfois s’installer des bronchectasies séquellaires. Biologiquement, il existe une élévation souvent importante des IgE totales et spécifiques et des éosinophiles sanguins, et le diagnostic est confirmé par la sérologie aspergillaire, plus fréquemment que par la mise en évidence de filaments aspergillaires dans l’expectoration. L’évolution est favorable sous corticothérapie.

Médicaments ou toxiques

Parmi les médicaments ou toxiques responsables d’une atteinte pulmonaire, les principaux sont les antibiotiques, notamment de la classe des pénicillines, la nitrofurantoïne, les thiazidiques, la carbamazépine, la diphénylhydantoïne, le méthotrexate, les sels d’or, la D-pénicillamine, l’amiodarone et les produits de contraste iodés. Les signes pulmonaires peuvent s’accompagner de manifestations cutanées (urticaire et rash), articulaires ou digestives. Le tableau est soit celui d’un syndrome de Loffler, soit celui d’une pneumopathie interstitielle.

Autres atteintes pulmonaires

Elles sont d’étiologie inconnue.

La pneumonie de Carrington touche essentiellement la femme et comporte une dyspnée évoluant dans le cadre d’une altération de l’état général fébrile avec syndrome inflammatoire, et radiologiquement, un infiltrat pulmonaire bilatéral et périphérique réalisant le négatif photographique de l’image classique de l’œdème aigu du poumon. Elle est très sensible à la corticothérapie. L’hyperéosino-philie y est présente deux fois sur trois. Le poumon éosinophile peut enfin s’intégrer dans le cadre d’une atteinte multiviscérale, notamment au cours des vascularites et en particulier du syndrome de Churg et Strauss, mais aussi au cours du syndrome hyperéosinophilique. Précisons par ailleurs que tous les épanchements pleuraux peuvent s’accompagner d’un afflux local d’éosinophiles, parfois associé à une hyperéosinophilie sanguine.

Signes digestifs

Lorsque les signes digestifs sont au premier plan, après avoir éliminé soigneusement une parasitose, plusieurs affections digestives doivent être évoquées.

Il s’agit essentiellement de la maladie cœliaque, de la maladie de Crohn et de la rectocolite hémorragique, et de la très rare maladie de Whipple. La diarrhée apparaît parfois de façon très retardée. La gastroentérite à éosinophiles associe des douleurs abdominales, une infiltration éosinophilique de la paroi digestive et une hyperéosinophilie périphérique. Des antécédents atopiques sont souvent retrouvés, ainsi qu’une intolérance à certains allergènes alimentaires (produits lactés essentiellement). Elle recouvre plusieurs tableaux anatomocliniques décrits par Klein131 :

  • le type 1 est lié à une infiltration de la muqueuse et se traduit par une diarrhée avec malabsorption et parfois entéropathie exsudative ;
  • le type 11 comporte une infiltration de la musculeuse et peut donner des tableaux subocclusifs pyloriques ou intestinaux ;
  • le type 111, dû à l’infiltration de la séreuse, est à l’origine d’une ascite à éosinophiles.

L’atteinte digestive s’inscrit parfois dans un cadre plus vaste, notamment au cours du syndrome hyperéosinophilique (où peut exister par ailleurs une atteinte hépatique et une pancréatite), des vascularites ou des hémopathies à localisation digestive.

Signes généraux ou atteinte

Multiviscérale

Parmi les maladies systémiques s’accompagnant d’une hyperéosinophilie, les plus fréquemment en causes sont :

  • l’angéite de Churg et Strauss ;
  • le syndrome de Shulman ;
  • la périartérite noueuse ;
  • la polyarthrite rhumatoïde.

L’angéite de Churg et Strauss survient en général chez des patients aux antécédents d’asthme allergique, qui peut précéder de plusieurs années l’apparition d’une vascularite systémique sévère proche de la périartérite noueuse. 1l existe dans certains cas un facteur déclenchant cette évolution, notamment une cure de désensibilisation ou une piqûre d’insecte.

Le syndrome de Shulman est une forme de sclérodermie, faisant partie des panniculites avec fasciites, comportant une induration sous-cutanée touchant les membres de façon bilatérale et symétrique, avec aspect en « peau d’orange » et dépression des trajets vasculaires. 1l ne comporte pas de phénomène de Raynaud et les complications viscérales sont rares. Des atteintes hématologiques souvent sévères peuvent s’y associer, en particulier des aplasies médullaires.

Le syndrome éosinophilie-myalgies, lié à la prise de L-tryptophane, donne le même tableau, associé à des atteintes viscérales, notamment pulmonaires et neurologiques.

Au cours de la périartérite noueuse, une hyperéosinophilie est présente dans environ un tiers des cas, essentiellement lorsqu’il existe un asthme, faisant alors discuter un syndrome de Churg et Strauss.

Dans les formes sans asthme, la prévalence est d’environ 5 % des patients. On peut en rapprocher les formes multiviscérales d’embolies de cholestérol, dont le tableau est proche de celui de la périartérite noueuse, et où l’hyperéosinophilie peut s’accompagner d’une hyperéosinophilurie.

La polyarthrite rhumatoïde est de diagnostic aisé, d’autant qu’il s’agit en général de formes évoluées, avec nodules rhumatoïdes, atteinte oculaire (épisclérite), pulmonaire et vasculite.

L’angéite de Zeek est une angéite d’hypersensibilité d’origine médicamenteuse, pourvoyeuse d’hyperéosinophilie.

Les autres maladies multisystémiques en cause sont essentiellement la maladie de Wegener, le syndrome de Gougerot-Sjogren, la sarcoïdose et l’histiocytose X.

HyperÉosinophilies supÉrieures À 1 500/mm3 et persistant plusieurs mois

Leur diagnostic étiologique peut être fait d’emblée, en fonction du mode de présentation (les causes sont rappelées en italique dans la figure 3), mais en l’absence de signes d’appels permettant de classer rapidement l’anomalie, il faut penser aux hémopathies et aux cancers.

Hémopathies

Au cours de la maladie de Hodgkin, l’hyperéosi-nophilie est rare mais parfois majeure et correspondant à une forme sévère. Les lymphomes non hodgkiniens, essentiellement de type T (mais aussi de type B), sont aussi pourvoyeurs d’hyperéosinophilie, qu’ils soient épidermotropes (mycosis fongoïde, syndrome de Sézary) ou non (leucémie-lymphome T à HTLV-1 [human T-cell lymphoma virus], granulomatose lymphomatoïde).

La présentation clinique de certains de ces lymphomes est parfois trompeuse, et peut parfois mimer une vasculite cutanée.

Les autres hémopathies sont la leucémie myéloïde chronique, et les leucémies lymphoïdes aiguës ou chroniques.

Cancers

L’hyperéosinophilie peut précéder de plusieurs années la découverte d’un cancer digestif (colique surtout), mais aussi bronchique, mammaire, utérin, ovarien, rénal, thyroïdien. Certaines de ces tumeurs sont à croissance lente (histiocytofibrome malin, cancer bronchiolaire sclérosant intravasculaire).

Elle peut être aussi l’expression d’une dissémination métastatique.

Syndrome hyperéosinophilique idiopathique (SHE)

Il est classiquement défini par une élévation des éosinophiles supérieure à 1 500/mm3, pendant plus de 6 mois, après élimination de toutes les causes précédentes[1]. Il touche en priorité les hommes âgés de 20 à 50 ans.

L’hyperéosinophilie peut s’accompagner d’autres anomalies hématologiques : anémie, thrombopénie ou hyperplaquettose, élévation des polynucléaires neutrophiles. Une partie de ces éosinophiles a des caractéristiques particulières évocatrices d’activation, de potentiel cytotoxique et de résistance à la corticothérapie. La traduction clinique peut être multiviscérale et varie en fonction des organes atteints (cœur, système nerveux, peau, poumon, tube digestif, foie, rate, œil). L’hyperéosinophilie est parfois de découverte fortuite.

L’atteinte essentielle est la cardiopathie, qui peut associer une atteinte myocardique et une fibrose endomyocardique). Le tableau réalisé est celui d’une cardiomyopathie restrictive avec adiastolie. Les manifestations neurologiques peuvent précéder l’atteinte cardiaque (céphalées, troubles de la conscience, convulsions, encéphalopathie diffuse, syndrome cérébelleux, méningite, neuropathie périphérique, thrombose cérébrale). Les signes cutanés comportent des nodules, des ulcérations muqueuses, un prurit, des lésions érythémateuses ou angio-œdémateuses. Une atteinte oculaire de type ischémique est souvent présente. Le pronostic est lié à l’atteinte cardiaque, responsable de 70 % des décès.

Deux entités sont individualisées :

  • SHE de type allergique, avec élévation des IgE sériques, sensible à la corticothérapie ;
  • SHE de type myéloprolifératif, avec splénomé-galie, élévation de la vitaminémie B12 et des transcobalamines, et effondrement du score des phosphatases alcalines leucocytaires.

Ce dernier est de pronostic plus réservé, résistant à la corticothérapie et nécessitant le recours à

l’interféron alpha et à l’hydroxyurée. Le principal risque évolutif est la survenue d’une réelle hémopathie (leucémie ou lymphome).

La leucémie à éosinophiles comporte une hyperéosinophilie majeure atteignant parfois 50 000/mm3, et peut s’accompagner d’une infiltration tissulaire analogue à celle du syndrome hyperéosinophilique. Il existe alors des formes immatures d’éosinophiles et fréquemment des anomalies cytogénétiques.

Autres causes dhyperéosinophilie

Maladies infectieuses

Certaines maladies infectieuses peuvent s’accompagner d’une hyperéosinophilie, essentiellement à la phase de convalescence. Ce sont essentiellement :

  • l’endocardite d’Osler ;
  • les pneumopathies à pneumocoques ;
  • les gonococcies ;
  • la scarlatine ;
  • la chorée ;
  • la brucellose ;
  • les mycobactéries ;
  • la syphilis secondaire ;
  • la lèpre ;
  • les salmonelloses ;
  • la mononucléose infectieuse ;
  • les infections par le virus de l’immunodéfi-cience humaine (VIH), le virus de l’hépatite C (VHC) ou HTLV-1.

Déficits immunitaires

Plusieurs déficits immunitaires, notamment le syndrome de Wiskott-Aldrich, associant un eczéma chronique, une thrombopénie, une sensibilité aux infections et une élévation des IgE, s’accompagnent d’hyperéosinophilie.

Le syndrome de Job et Buckley comporte cliniquement une dysmorphie, une dermatose folliculaire et des infections cutanées et respiratoires, et biologiquement une augmentation considérable des IgE sériques (30 à 50 000 UI/mL) et une hyperéosinophilie.

La maladie de Fanconi (aplasie médullaire congénitale) et le déficit sélectif en IgA sont aussi en cause.

Certains organes peuvent être le siège d’une infiltration d’éosinophiles, parfois sans augmentation de leur taux sanguin. Il s’agit principalement de la vessie (cystite à éosinophiles révélée par une hématurie et des douleurs), de l’os (granulome à éosinophiles), du myocarde, du tube digestif et de la sphère oto-rhino-laryngologique.

La dialyse péritonéale, l’hémodialyse, l’infarctus du myocarde, le syndrome de Dressler, les pancréatites, la splénectomie, les brûlures étendues, la maladie de Biermer, la maladie d’Addison et la drépanocytose peuvent, pour mémoire, s’accompagner d’une hyperéosinophilie. Il existe enfin une exceptionnelle forme génétique d’hyperéosinophilie asymptomatique, transmise sur le mode autosomique dominant.

Conclusion

L’hyperéosinophilie est une anomalie hématologique présente au cours d’un très grand nombre de pathologies, en particulier allergiques, toxiques et parasitaires. Certains organes sont une cible privilégiée des pathologies à éosinophiles ou avec hyperéosinophilie, notamment la peau, le poumon et le tube digestif. Lorsque l’hyperéosino-philie est importante et prolongée, indépendamment de sa cause, des lésions tissulaires spécifiques peuvent survenir.

Références

  • Coûtant G, Blétry O. Pathologie de l’éosinophile. Aspects cliniques, pronostiques et thérapeutiques. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Hématologie, 13-009-A-10, 1993 : 1-12
  • Delahaye F, Carbon C. Hyperéosinophilies. In : Dreyfus B, Breton-Gorius J, Reyes F, RochantH, eds. L’hématologie. Paris : Flammarion Médecine-Sciences, 1992 : 603-612
  • Klein NC, Hargrove RL, Sleisenger MH, Jeffries GH. Eosinophilic gastroen-teritis. Medicine (Baltimore) 1970 ; 49 : 299-319
  • Ranque S, Candolfi E, Himy R. Diagnostic et conduite à tenir devant une hyperéosinophilie parasitaire. Presse Med 1998 ; 27 : 370-375
  • Stach B, Dansin E, Wallaert B, Tonnel AB. Poumon éosinophile. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Pneumologie, 6-039-K-10, 1995 : 1-13