Hémoptysie

Hémoptysie: traitement, symptômes et causes

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Que l’hémoptysie soit un événement évolutif d’une affection connue ou un symptôme révélateur, il faut toujours suivre les étapes suivantes.

Affirmer l’hémoptysie

Le diagnostic peut être facile si on assiste à l’hémoptysie, mais il repose souvent sur l’interrogatoire du patient. Il faut alors lui faire préciser que le rejet par la bouche de sang rouge vif, aéré, a eu lieu au cours d’un effort de toux, ce qui éliminera l’hématémèse produite au cours d’un effort de vomissement, ou l’hémorragie d’origine ORL souvent précédée d’un raclement de gorge, ou stomatologique. Cependant, une hémoptysie passée inaperçue peut être déglutie, une épistaxis postérieure abondante peut être inhalée et s’accompagner de toux. Il peut être nécessaire d’effectuer une endoscopie digestive haute, un examen ORL ou stomatologique approfondi.

Évaluer la gravité de l’hémoptysie et décider du lieu de prise en charge

La gravité immédiate d’une hémoptysie dépend de son retentissement sur la fonction respiratoire. Les signes hémodynamiques sont rares et toujours associés à une détresse respiratoire. L’encombrement bronchique dépend du volume de l’hémoptysie, mais aussi de l’état respiratoire antérieur et du maintien d’une toux efficace. Il reste une menace permanente chez l’insuffisant respiratoire. Sa survenue, ou un état respiratoire antérieur trop précaire, impose l’hospitalisation.

La prise en charge initiale va dépendre de l’existence de critères de gravité, mais aussi de la quantification de l’hémoptysie. Cela est parfois difficile en cas d’hémoptysie non grave, car la quantité de sang émise est souvent mal appréciée par le patient ou son entourage.

Hémoptysies graves

Hémoptysies foudroyantes, hémoptysies massives (> 500 mL de sang) et hémoptysies sévères (entre 200 et 500 mL). Le tableau est dominé par l’insuffisance respiratoire aiguë avec dyspnée, encombrement bronchique majeur, voire asphyxie, rapidement associée à des signes de choc hémorragique.

Le traitement, en particulier la lutte contre l’asphyxie, est une urgence extrême, primant sur la démarche étiologique. La prise en charge est immédiate, en unité de réanimation, au mieux dans une structure hospitalière possédant une unité de radiologie vasculaire et de chirurgie thoracique.

Hémoptysies de moyenne abondance

Hémoptysies de moyenne abondance (20 à 50 mL – un demi à un crachoir – pouvant atteindre 200 mL) parfois accompagnées d’anxiété, de chute tensionnelle et de signes vagaux.

Le bilan étiologique est débuté en milieu hospitalier spécialisé.

Hémoptysies de faible abondance

Les hémoptysies de faible abondance, les plus fréquentes (crachats sanglants, ou quelques stries de sang dans les expectorations). Sans retentissement fonctionnel, elles ont la même valeur étiologique qu’une hémoptysie plus abondante.

Chez un patient sans autre facteur de gravité, le bilan étiologique peut être débuté par le médecin généraliste, la consultation pneumologique ayant lieu avec les premiers éléments du diagnostic. Rien ne permet de prédire la gravité d’une récidive hémorragique, et toute augmentation de fréquence ou de volume d’une hémoptysie initialement minime impose une hospitalisation.

Définir l’attitude diagnostique et thérapeutique

Hémoptysie grave

La prise en charge très spécialisée comprend :

  • le traitement médical immédiat: mesures de réanimation (oxygénothérapie, ventilation mécanique, remplissage…), hémostase médicale par l’utilisation des analogues de synthèse des dérivés de la posthypophyse (terlipressine : Glypressine® ou lypressine : Diapid®);
  • les examens systématiques : radiographie de thorax, fibroscopie bronchique à but diagnostique, localisation du saignement, parfois thérapeutique (hémostase locale).

En cas d’échec du traitement médical : artériographie bronchique avec embolisation des lésions artérielles. Si poursuite du saignement : discussion d’une chirurgie d’hémostase.

Les étiologies sont dominées par la tuberculose pulmonaire et ses séquelles, les bronchectasies, les pneumopathies infectieuses nécrosantes, l’aspergillome, et plus rarement les lésions tumorales évoluées.

Hémoptysie survenant dans un contexte clinique particulier

Embolie pulmonaire

Rarement abondante, l’hémoptysie peut être due à l’hémorragie alvéolaire initiale, mais plus fréquemment à un infarctus pulmonaire. Confirmation par scintigraphie pulmonaire, scanner spiralé ou angiographie, et anticoagulation efficace.

Rétrécissement mitral et insuffisance ventriculaire gauche

Examens : électrocardiogramme, échocardio-graphie et traitement spécifique (diurétiques, dérivés nitrés), voire indication chirurgicale.

Autres causes vasculaires plus rares

Anomalies congénitales vasculaires pulmonaires ou bronchiques (angiome, maladie de Rendu-Osler), anomalies de la circulation pulmonaire (hypertension artérielle pulmonaire sévère, thrombose veineuse pulmonaire).

Causes traumatiques

L’hémoptysie peut être due au traumatisme pulmonaire ou bronchique direct ou à une atteinte vasculaire. Diagnostic guidé par le bilan radiologique, les données de la fibroscopie bronchique, du scanner thoracique et éventuellement de l’artériographie. On en rapproche les hémoptysies secondaires à certains gestes médicotechniques : biopsie bronchique et transbronchique, ponction et biopsie pleurale, rupture artérielle pulmonaire après cathétérisme droit.

Autres causes

Les troubles de la crase sanguine et les traitements anticoagulants ne doivent pas être retenus comme étiologie sans avoir recherché une autre cause dont ils faciliteraient l’expression symptomatique. Les hémorragies intra-alvéolaires répondent à des critères diagnostiques, étiologiques et thérapeutiques différents des hémorragies bronchiques, et leur prise en charge ne sera pas abordée.

Hémoptysie sans caractère de gravité immédiat

La démarche diagnostique dépend principalement de l’analyse de la radiographie de thorax

Radiographie montrant une lésion potentiellement à l’origine du saignement

Si la radiographie de thorax ne montre que des anomalies très évocatrices de tuberculose pulmonaire active, le diagnostic est bactériologique et la fibroscopie bronchique n’est pas nécessaire.

La radiographie peut montrer des lésions en rapport avec une tumeur bronchopulmonaire, des séquelles de tuberculose (lésions cicatricielles hypervascularisées, dilatations des bronches [DDB], broncholithiase [ganglion calcifié en regard], greffe aspergillaire, cancérisation), ou une DDB. Chez un même patient, ces étiologies possibles peuvent être associées, la comparaison avec un cliché antérieur est nécessaire. L’endoscopie bronchique doit être réalisée, en particulier pour rechercher une tumeur endobronchique qui est l’étiologie la plus fréquente actuellement, et pour déterminer le site du saignement. Elle n’est pas toujours contributive, car elle peut être normale en cas de tumeur périphérique, et, même effectuée dans les 48 heures suivant l’hémoptysie, le site du saignement n’est déterminé que dans 40 % des cas (absence de sang ou présence diffuse de sang sans saignement actif localisé)[2]. Dans plus de 50 % des cas, elle ne permet pas de diagnostic étiologique[2]. Dans ce cas, l’ensemble des données cliniques, radiologiques et éventuellement bactériologiques permet le plus souvent un diagnostic et un traitement spécifique. Le scanner thoracique peut préciser les images radiologiques, parfois montrer des lésions non visibles (DDB localisées, anomalies rétrocardiaques). L’artériographie bronchique n’est réalisée qu’en cas d’hémoptysies récidivantes, soit d’emblée pour une embolisation à visée hémostatique, soit pour une embolisation préventive en cas de lésions artérielles et de risque de récidive grave.

Radiographie normale du thorax

Cette situation représente 12 à 50% des hémoptysies non massives. Les investigations doivent toujours débuter par un examen ORL complet afin d’éliminer une cause locale de saignement. L’attitude ensuite va dépendre du terrain et du caractère isolé ou récidivant de l’hémoptysie. L’étiologie à rechercher est le cancer bronchopulmonaire. Il n’est retrouvé que dans 4 à 6 % des cas, et toujours chez les patients de plus de 40 ans, le plus souvent des hommes, avec un tabagisme important. L’anomalie endobron-chique retrouvée dans plus de 50 % des cas est un aspect de bronchite non spécifique. On peut alors proposer de n’effectuer une endoscopie bronchique que chez les patients tabagiques (> 40 paquets-année), surtout s’ils ont plus de 40 ans, ou en cas d’hémoptysie récidivante. Dans les autres cas, on propose une simple surveillance avec une radiographie de thorax dans les 2 à 6 mois, avec fibroscopie bronchique en cas de modification radiologique ou de récidive de l’hémoptysie. Dans le suivi des patients pour lesquels la radiographie et l’endoscopie bronchique n’ont pas permis de diagnostic (25 à 36 % des cas), la fréquence du cancer bronchopulmonaire est faible (1 à 3,5 %), et il survient toujours très tardivement, ce qui ne permet pas d’affirmer que l’hémoptysie en était le symptôme révélateur. Le rôle du scanner thoracique est discuté. Il ne semble pas être plus performant que la fibroscopie bronchique pour identifier une lésion tumorale, mais pourrait apporter un diagnostic supplémentaire, en particulier de DDB, dans 12 à 35 % des cas. Certaines hémoptysies minimes avec radiographie normale vont demeurer sans étiologie précise et sans aucune récidive. Celles-ci surviennent souvent dans un contexte d’infection bronchique, qui reste cependant un diagnostic d’élimination.

Conclusion

Toute hémoptysie doit bénéficier d’un bilan étiologique, comprenant toujours une radiographie de thorax et le plus souvent une endoscopie bronchique. Si les étiologies sont actuellement dominées par le cancer bronchique, le bilan initial peut être négatif et impose une surveillance clinique et radiologique.

Références

  • Adelman M, Haponik EF, Bleecker ER, Britt EJ. Cryptogenic hemoptysis. Clinical features, bronchoscopic findings, and natural history in 67 patients. Ann Intern Med 1985 ; 102 : 829-834
  • Gong H, Salvatierra C. Clinical efficacy of early and delayed fiberoptic bron-choscopy in patients with hemoptysis. Am RevRespir Dis 1981 ; 124 : 221-225
  • Lederle FA, Nichol KL, Parenti CM. Bronchoscopy to evaluate hemoptysis in older men with nonsuspicious chest roentgenograms. Chest 1989 ; 95 : 1043-1047
  • Naidich DP, Funt S, Ettenger NA, Arranda C. Hemoptysis: CT-bronchoscopic correlations in 58 cases. Radiology 1990 ; 177 : 357-362
  • Poe RH, Israel RH, Marin MG, Ortiz CR, Dale RC, Wahl GW et al. Utility of fiberoptic bronchoscopy in patients with hemoptysis and a nonlocalizing chest roentgenogram. Chest 1988 ; 92 : 70-75