Hématurie

Hématurie: traitement, symptômes et causes

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Diagnostic positif

Hématurie macroscopique

Le patient décrit une ou plusieurs émissions d’urines rosées ou rouges. L’œil humain perçoit volontiers cette coloration pour un débit d’hématies supérieur à 500/mm3.

Avant d’affirmer l’hématurie il faut éliminer :

une urétrorragie : saignement en dehors des mictions ;

Des urines colorées par des pigments :

  • alimentaires : betteraves, choux rouges, myrtilles ;
  • médicamenteux: rifampicine, métronidazole, phénindione, certains laxatifs ;
  • humains : hémoglobine, myoglobine, bilirubine.

Hématurie microscopique

L’hématurie microscopique est par définition invisible à l’œil nu : elle est dépistée par les bandelettes réactives urinaires et théoriquement confirmée par des tests de laboratoire. Le seuil pathologique communément retenu est 10 hématies/mm3.

Bandelette urinaire

Les résultats sont exprimés de façon semi-quantitative (une à quatre croix), voire chiffrée (en hématies/mm3) lorsque la lecture est faite par des appareils automatiques. Très sensibles du fait d’un seuil de détection bas (5 à 10 hématies/mm3), ces bandelettes sont rarement prises en défaut. Les faux positifs sont exceptionnels : hémoglobinurie, myoglobinurie, présence d’antiseptique.

Tests de laboratoire

Soit cytologie urinaire quantitative (ou « sédiment urinaire »), considérée comme pathologique s’il y a plus de 10 hématies/mm3 (ou 10 000/mL).

Soit compte d’Addis (ou HLM pour « hématies leucocyte minute »), pathologique pour un débit supérieur à 10 000 hématies/min.

En pratique, ces tests sont coûteux et peu fiables si les urines ne sont pas rapidement examinées (risque de faux négatif). Beaucoup de spécialistes se contentent donc actuellement des résultats obtenus grâce aux bandelettes urinaires.

Démarche diagnostique

Pas d’investigations immédiates

L’existence d’une hématurie peut s’expliquer de façon simple du fait d’une situation particulière :

  • saignement génital (menstruations, métrorragies…);
  • présence d’une sonde urinaire ;
  • infection urinaire.

Il faudra vérifier l’absence d’hématurie après disparition du facteur causal. À l’inverse, l’existence d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire ne doit pas faire différer les investigations, même en cas de surdosage.

Hématurie de cause urologique évidente

La présentation clinique évoque d’emblée une cause urologique au saignement : une symptomatologie douloureuse et dépôts ou caillots urinaires n’existent pas en effet dans les maladies rénales glomérulaires. L’anamnèse et quelques éléments cliniques simples permettent de déceler la cause dans plus de 50 % des cas. La chronologie de l’hématurie par rapport à la miction (précisée par l’interrogatoire du patient ou l’étude d’une miction fractionnée) peut orienter parfois d’emblée vers une cause vésicale (hématurie terminale) ou urétroprostatique (hématurie initiale). Les hématuries de cause urologique les plus fréquentes sont les lithiases urinaires et les tumeurs.

Il est rare d’observer une spoliation sanguine lors des hématuries macroscopiques; en revanche, le caillottage des voies urinaires doit être évité grâce à une hyperdiurèse.

Hématuries (macroscopiques ou microscopiques) de cause non évidente.

Dans cette circonstance, l’hématurie est dite «isolée» (pas de douleurs, pas de troubles mictionnels, pas de caillots ou dépôts dans l’urine) et est totale lorsqu’elle est macroscopique. Les causes urologiques évoquées plus haut restent possibles, auxquelles s’ajoutent les atteintes du parenchyme rénal au premier rang desquelles certaines néphropathies glomérulaires.

Explorations initiales

La démarche diagnostique initiale repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique, et quelques examens complémentaires biologiques et morphologiques qui peuvent orienter vers une cause urologique ou néphrologique de l’hématurie.

Interrogatoire et examen clinique

Les données cliniques peuvent orienter utilement le diagnostic étiologique.

Examens complémentaires

L’étude du sédiment urinaire au microscope à contraste de phase permet de distinguer d’emblée les hématuries dues aux néphropathies de celles dues à un saignement de l’appareil urinaire :

  • en cas d’hématurie glomérulaire : déformations érythrocytaires et cylindres hématiques ;
  • en cas d’uropathie : morphologie érythrocy-taire normale.

Peu de laboratoires pratiquent malheureusement cet examen pourtant simple. En pratique, trois examens sont systématiquement effectués : protéinurie des 24 heures, créatininémie, urographie intraveineuse avec clichés mictionnels.

Orientation diagnostique

Néphropathie

En présence d’indices cliniques en faveur d’une néphropathie, d’une positivité de la protéinurie ou d’une élévation de la créatininémie, le patient sera adressé à un néphrologue. Les principales néphropathies causales sont glomérulaires. Lorsque la maladie glomérulaire se traduit par une hématurie isolée, trois affections dominent : la maladie de Berger, le syndrome d’Alport, l’hématurie familiale bénigne. L’intérêt d’une biopsie rénale devra être discuté. Dans le cadre de la maladie lupique et des vascularites avec atteinte rénale, l’existence d’une hématurie glomérulaire est particulièrement corrélée à l’activité de la maladie et constitue un test de surveillance fondamental.

Uropathie

En présence d’indices cliniques en faveur d’une uropathie (tableau I), ou d’anomalies d’allure lithiasique ou tumorale sur l’urographie intraveineuse, le patient sera adressé à un urologue. Un traitement spécifique adapté sera proposé au patient : traitement d’une lithiase, d’une tumeur bénigne ou maligne, d’une infection par exemple.

Hématurie inexpliquée : 10% des cas

Au terme des investigations précédentes, l’orientation étiologique n’est toujours pas établie. D’autres examens doivent être effectués, sachant que le principal risque serait de négliger une tumeur rénale ou urothéliale, en particulier chez les sujets âgés de plus de 50 ans ou porteurs de facteurs de risque urothéliaux. Il faut donc prescrire trois examens supplémentaires : échographie rénale, cystoscopie, cytologie urinaire tumorale.

Chez les enfants et les adultes jeunes, une hypercalcémie, une hyperuricosurie ou une cristallurie sont décelées dans 30% des cas, sans lithiase radiologique apparente. Le traitement métabolique approprié au terme d’une enquête complète fait en règle disparaître l’hématurie et le risque lithiasique m.

Si ces examens sont également normaux, la décision de poursuivre ou non les investigations dépend de l’abondance de l’hématurie :

  • en présence d’une hématurie microscopique de faible débit (moins de 20 000 hématies/min sur un HLM), il convient d’être rassurant : une simple surveillance annuelle (bandelette, pression artérielle, fonction rénale) sera proposée, en renouvelant une fois l’échographie rénale et vésicale si l’hématurie persiste, voire la cytologie urinaire tumorale en cas de forts facteurs de risque urothéliaux ;
  • en cas d’hématurie microscopique de fort débit ou d’hématurie macroscopique, il faut effectuer une cystoscopie en période hématurique. Si le saignement provient des deux uretères, une néphropathie est en cause et le néphrologue décidera de pratiquer ou non une biopsie rénale;
  • en cas de saignement urétéral unilatéral, une uropathie peut être affirmée, et l’urologue décidera de l’ordre des investigations possibles : scanner ou IRM rénale, artériographie, urétéroscopie ou urétéro-graphie, recherchant en pratique une lithiase, une petite tumeur ou une anomalie vasculaire ipsilatérale.

Conclusion

Le diagnostic étiologique d’une hématurie est de difficulté variable. Même dans les cas où l’orientation néphrologique ou urologique semble évidente, il ne faut pas s’arrêter à la première anomalie constatée car plusieurs causes peuvent être intriquées. Au terme d’une évaluation clinique et paraclinique simple, 10 % environ des hématuries restent inexpliquées. La hantise doit alors être la possibilité d’une tumeur rénale ou urothéliale, imposant des examens plus poussés et éventuellement renouvelés.

Références

  • Andres A, Praga M, Bello I, Diaz-Rolon JA, Gutierrez-Millet V, Morales JM et al. Hematuria due to hypercalciuria and hyperuricosuria in adult patients. Kid-neylnt 1989 ; 36 : 96-99
  • Mariani AJ, Mariani MC, Macchioni C, Stams UK, HariharanA, MorieraA. The significance of adult hematuria : 1000 hematuria evaluations including risk-benefit and cost-effective analysis. J Urol 1989 ; 141 : 350-355
  • Murakami S, Igarashi T, Hara S, Shimazaki J. Strategies for asymptomatic microscopic hematuria : a prospective study of 1,034 patients. J Urol 1990 ; 144 : 99-101
  • Nieuwhof C, Doorenbos C, Grave W et al. A prospective study of the natural history of idiopathic non-proteinuric hematuria. KidneyInt 1996 ; 49 : 222-225
  • Sutton JM. Evaluation of hematuria in adults. JAMA 1990 ; 263 : 2475-2480