Hématémèse ou melena

Hématémèse ou melena: traitement, symptômes et causes

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Hématémèse

C’est l’émission de sang par la bouche au cours d’efforts de vomissements. Le sang émis peut être de couleur rouge, ou bien partiellement digéré, marron ou noir. La présence de caillots est fréquente. L’hématémèse est à différencier de l’hémoptysie qui est l’émission de sang en provenance des voies aériennes et qui, typiquement, s’accompagne d’efforts de toux. Un autre diagnostic différentiel est l’epistaxis déglutie. Le diagnostic est aisé lorsque du sang rouge se trouve au niveau des cavités nasales et de la bouche. Il est parfois difficile lorsque le sang a été dégluti, par exemple pendant la nuit, puis rejeté secondairement par des vomissements.

Méléna

C’est l’émission par l’anus de sang digéré. Le transit du sang est très rapide. Le méléna se présente comme une diarrhée noire, goudronneuse, dont une particularité constante est d’être très nauséabonde. La diarrhée due à un traitement par des sels de fer est facile à différencier car, le traitement martial est en général signalé par le patient, et la diarrhée n’est pas nauséabonde.

Signification

La survenue d’une hématémèse ou d’un méléna traduit l’existence d’un saignement digestif haut. Quelle qu’en soit l’étiologie, c’est une urgence diagnostique et thérapeutique qui impose la réalisation d’une fibroscopie digestive haute en urgence. Celle-ci permettra de faire le diagnostic étiologique et de prendre une décision thérapeutique adaptée.

Conduite a tenir en urgence

Au cabinet du médecin

La survenue d’une hématémèse massive au cabinet d’un médecin est une situation quelque peu inconfortable pour tous les protagonistes, particulièrement si sont présents des signes de mauvaise tolérance hémodynamique. Ces signes sont la pâleur cutanée, les sueurs, la sensation de soif, l’existence de marbrures au niveau des membres inférieurs, un allongement du temps de recoloration capillaire, et une polypnée. Des troubles neurologiques peuvent apparaître (angoisse, agitation, confusion, prostration). La tension artérielle est diminuée, avec pincement de la différentielle. Le pouls est rapide et filant. La diminution de la tachycardie, ou la survenue d’une bradycardie paradoxale précède le collapsus. La survenue de rectorragies en même temps que l’hématémèse témoigne de l’abondance du saignement.

Même en l’absence de signe de mauvaise tolérance hémodynamique, il faut immédiatement contacter la structure hospitalière la plus proche, afin de prévenir, soit les urgences, soit le service de chirurgie digestive de l’arrivée du patient. Le transfert doit être effectué dans les plus brefs délais, et il est essentiel de ne pas se laisser influencer par l’entourage s’il n’est pas favorable à une hospitalisation. Sur place, si cela est possible, il faut poser une voie d’abord, perfuser un soluté isotonique tel que le sérum physiologique, ou un soluté macromoléculaire (Plasmion® ; Elohès®) et surveiller la tension du patient.

Transfert

Il doit être effectué par le SAMU lorsque cela est possible. En l’absence de tout service de transport médical urgent, il est préférable d’emmener le patient en voiture que de le laisser se vider de son sang sur le lit d’examen.

Hôpital

Le patient va être pris en charge par les équipes d’urgence. Un bilan clinique de la spoliation sanguine sera effectué immédiatement. Selon le degré de gravité, le patient sera gardé aux urgences ou transféré en réanimation. Le rythme cardiaque, la tension artérielle, et l’électrocardiogramme seront surveillés en permanence. Un bilan sanguin minimal comprenant une numération formule sanguine, une numération plaquettaire, une étude sommaire de la coagulation (temps de Quick, temps de céphaline activeur), et un groupage sanguin ont effectués. S’y ajoutera un bilan préopératoire. Le lavage gastrique ne doit être effectué qu’en milieu hospitalier car il peut aggraver un saignement d’origine gastrique ou œsophagien. Il permet d’apprécier la présence de sang dans la cavité gastrique et d’améliorer les conditions de réalisation de la fibroscopie initiale. Il n’a aucune vertu thérapeutique et ce, quelle que soit la température de l’eau utilisée.

Moyens diagnostiques

Fibroscopie œsogastroduodénale

Elle permet une exploration immédiate du tractus digestif supérieur. Les segments examinables sont l’oropharynx, l’œsophage, l’estomac, le bulbe duodénal et le duodénum. Outre l’identification de la lésion causale, la fibroscopie permet de réaliser, lorsque cela est nécessaire, un geste d’hémostase grâce à un canal opérateur par lequel peuvent être passés divers instruments. Il peut s’agir de l’électrocoagulation d’une lésion hémorragique tel qu’un ulcère ou un angiome, ou encore de l’injection d’un produit sclérosant (polidocanol ou éthanolamine) dans une varice œsophagienne ou d’un produit vasoconstricteur (adrénaline diluée) dans un ulcère. On peut poser un « clip » hémostatique sur un vaisseau au fond d’un ulcère. Si l’on suspecte que la lésion hémorragique se trouve dans le jéjunum proximal, on peut changer le fibroscope pour un coloscope pédiatrique, qui permet d’explorer les deux premières anses jéjunales.

Examens radiologiques

Il s’agit du transit du grêle et de l’artériographie cœliaque et mésentérique. Le transit œsogastroduo-dénal n’a pas d’intérêt dans le bilan étiologique d’une hémorragie digestive haute en raison de la supériorité de la fibroscopie.

Le transit du grêle permet le diagnostic de lésions non planes de l’intestin grêle, essentiellement les tumeurs. Il ne permet pas d’identifier les angiomes.

L’artériographie cœliaque et mésentérique peut localiser des fuites de produit de contraste. L’aspect de ces fuites aide à envisager le type de lésion responsable mais ne les visualise pas. Cet examen est utile aux diagnostics d’angiodysplasies du grêle, et de diverticule de Meckel.

Entéroscopie

L’entéroscopie permet de visualiser la muqueuse de l’intestin grêle. Lorsqu’une lésion hémorragique est identifiée, il s’agit d’un angiome dans 80 % des cas. Les entéroscopes poussés dans le jéjunum par voie antérograde possèdent un canal opérateur. On peut donc introduire une sonde d’électrocoagulation et réaliser l’hémostase. Leur inconvénient est une longueur insuffisante, ne permettant pas l’exploration de l’iléon. On peut alors utiliser un entéroscope avec sonde, qui chemine le long de l’intégralité du grêle sous l’effet du péristaltisme intestinal. Ces entéroscopes ont un faible diamètre ce qui explique qu’ils ne possèdent pas de canal opérateur et ne permettent pas de réaliser un geste local. Peu de centres en France sont équipés en entéroscopes.

Coloscopie avec iléoscopie distale

Elle n’a que peu d’intérêt dans l’exploration d’un méléna car il est rare qu’une lésion située entre les 30 derniers centimètres de l’iléon et le rectum se manifeste par un méléna. Cependant, en cas de négativité de la fibroscopie haute, une coloscopie peut être discutée. Elle recherche des lésions situées au niveau de l’iléon distal, telles que des ulcérations de la maladie de Crohn.

Diagnostic étiologique(tableau i)

La pathologie acide peptique (ulcères, gastrites, œsophagites) représente 75 % des étiologies de saignement digestif haut131. Dans ce cadre, la prévalence de la prise d’anti-inflammatoires non

stéroïdiens est proche de 50 % et augmente significativement le risque hémorragique de ces lésions|2].

L’interrogatoire du patient au cabinet du médecin permet d’obtenir des éléments d’orientation quant à l’étiologie du saignement. Il faut en particulier obtenir des précisions sur la prise de médicaments tels que les AINS (anti-inflammatoires non stéroïdiens), ou les antivitamine K. Il ne faut pas hésiter à les nommer (l’Advil® ou l’aspirine sont fréquemment considérés comme des antalgiques par les patients et non comme des AINS). La chronologie est importante : une hématémèse survenant dans les jours suivant le début d’un traitement par AINS est un argument fort en faveur du diagnostic d’ulcère hémorragique. Il faut également interroger le patient sur la notion d’hépatopathie, de prise d’alcool ou autres toxiques, sur ses antécédents médicaux et chirurgicaux. L’existence d’une maladie congénitale de l’hémostase, si elle est connue, est toujours signalée spontanément par le patient.

L’examen clinique n’apporte que peu de renseignements étiologiques. Cependant, il permet de vérifier l’absence de pneumopéritoine, qui dans ce contexte témoignerait d’une perforation d’ulcère. Le toucher rectal confirme l’existence d’un méléna.

L’examen de ce diagnostic étiologique est la fibroscopie œsogastroduodénale. Cet examen va permettre d’identifier la lésion hémorragique, et de décider du traitement à la phase aiguë. Il est souhaitable que celle-ci soit réalisée par un endoscopiste habitué aux hémorragies digestives hautes et rompu aux techniques d’hémostase endoscopique.

Ulcères hémorragiques

C’est l’étiologie la plus fréquente d’hémorragie digestive haute, représentant environ un tiers des diagnostics|3]. L’ulcère siège le plus souvent dans le duodénum, mais peut également se trouver dans la grande cavité gastrique, au sein d’une hernie hiatale, ou dans le bas œsophage. L’absence de syndrome douloureux abdominal récent est fréquente, l’hémorragie révélant alors l’ulcère. Cela est particulièrement fréquent chez les patients prenant des anti-inflammatoires non stéroïdiens.

Dans 80 % des cas, l’ulcère ne saigne plus au moment de l’endoscopie. La fibroscopie initiale précise dans ce cas l’aspect de l’ulcère, la présence d’un vaisseau en son sein ou d’une nécrose, et sa localisation. Ce sont autant d’éléments permettant de prédire le risque de récidive hémorragique précoce, et donc de décider si un traitement endoscopique ou chirurgical est nécessaire. Ce traitement sera toujours accompagné d’un traitement antisecrétoire à la phase aiguë (oméprazole 40 mg/j par voie intraveineuse). On peut y adjoindre une drogue vasoactive (vasopressine ou somatostatine) en réanimation. Le patient doit rester à jeun tant qu’une sanction chirurgicale n’est pas écartée.

Le traitement antisécrétoire sera poursuivi par voie orale pendant au moins 6 semaines. On peut prescrire un inhibiteur des récepteurs H2 à l’histamine (ranitidine 300 mg/j) ou un inhibiteur de la pompe à proton (lansoprazole 30 mg/j). Un contrôle endoscopique de la complète cicatrisation des lésions sera réalisé à la fin du traitement. La prescription à long terme (6 mois) de ranitidine à pleines doses (300 mg/j) a montré son efficacité

dans la prévention de la récidive hémorragique|6], de même que l’éradication d’Helicobacter pylori|5]. En cas de pathologie iatrogène, l’arrêt définitif, si cela est possible, du médicament en cause est indispensable.

Rupture de varices œsophagiennes ou gastriques

Malheureusement fréquente chez le cirrhotique, le diagnostic en est souvent simple par l’endoscopie. La mortalité directement secondaire à une rupture de varices œsophagiennes est en régression en raison de l’amélioration des techniques d’hémostase. Cependant, une telle hémorragie peut entraîner une décompensation brutale de la cirrhose responsable du décès du patient dans un tableau insuffisance hépatocellulaire majeure.

L’endoscopie initiale permet de confirmer le diagnostic. Les varices œsophagiennes ne sont en effet impliquées que dans la moitié des cas d’hémorragie digestive haute chez le cirrhotique. Elle permet dans le même temps d’en réaliser l’hémostase, soit en pratiquant une injection de produit sclérosant (polidocanol à 2 %), soit en réalisant une ligature élastique au niveau du site hémorragique. Dans moins de 5 % des cas selon les auteurs, l’hémostase ne peut être obtenue durablement. On peut alors proposer la pose d’un shunt portosystémique transhépatique (TIPS).

Ce dispositif diminue considérablement la pression portale ce qui permet d’arrêter l’hémorragie au prix d’une encéphalopathie. Cette technique est particulièrement intéressante chez les patients en attente de transplantation hépatique.

Une fois l’hémorragie maîtrisée, la prévention de la récidive hémorragique fait appel aux bêtabloquants (propranolol ou nadolol), ainsi qu’à des séances de sclérose ou de ligature des varices œsophagiennes ayant pour but d’éradiquer ces dernières. Pour être efficaces, les bêtabloquants doivent entraîner une diminution de la fréquence cardiaque moyenne de 25 %. La prescription d’une forme « retard » (Avlocardyl LP 160®) en 1 prise quotidienne permet une meilleure compliance au traitement.

Gastrites hémorragiques

Elles sont peu fréquentes (environ 10 % des cas) et doivent avant tout faire rechercher une prise d’aspirine, parfois cachée|3]. Elles peuvent également compliquer une hypertension portale chez le cirrhotique. En cas d’hémorragie importante, par exemple après prise volontaire d’une dose massive d’aspirine, l’hémostase endoscopique est le plus souvent impossible et une gastrectomie d’hémostase peut être nécessaire. Lorsqu’un geste chirurgical n’est pas nécessaire, et après obtention d’une hémostase satisfaisante, le traitement médical doit associer la prise d’antisécrétoires pendant 4 à 6 semaines (cf ulcères gastroduodénaux), à l’arrêt définitif du médicament éventuellement responsable.

Angiodysplasies

Encore appelées angiomes, elles peuvent toucher tous les segments du tube digestif. Lorsqu’elles sont localisées sur l’intestin grêle au-delà de l’angle de Treitz, leur diagnostic est difficile et peut faire appel à l’entéroscopie. Lorsque les lésions sont accessibles à la fibroscopie œsogastroduodénale, une simple électrocoagulation des angiomes permet d’arrêter le saignement.

Tumeurs

Les tumeurs malignes se compliquent volontiers d’hémorragie. Le saignement est parfois cataclysmique, et difficilement maîtrisé par les techniques d’hémostase endoscopique. Certaines tumeurs bénignes dites à cellules fusiformes (leïomyomes et schwannomes) sont révélées par une hémorragie digestive haute. L’aspect macroscopique est typique, confirmé par l’examen anatomopathologique de la résection chirurgicale.

Syndrome de Mallory-Weiss

Il s’agit d’érosion linéaires du bas œsophage. Elles compliquent fréquemment des efforts répétés de vomissements. Un geste d’hémostase endoscopique local, lorsqu’il est nécessaire, complété par un traitement antisecrétoire (Inipomp® : 1 gélule/j) permet le plus souvent la cicatrisation des lésions.

Ulcère de Dieulafoy

Il s’agit d’une anomalie anatomique. Une artériole, normalement sous-muqueuse, chemine dans la muqueuse. A la faveur d’une petite ulcération de la muqueuse, l’artériole est érodée et saigne. C’est un diagnostic endoscopique difficile car la lésion est petite et passe souvent inaperçue. Le traitement en urgence est endoscopique. Il sera suivi par la prescription d’un traitement antisécrétoire pendant 6 semaines (cf « Ulcères gastroduodénaux »).

Rupture d’anévrisme de l’aorte abdominale

Elle se présente comme une hématémèse très brutale et massive qui est due à la fissuration de l’anévrisme dans la troisième portion du duodénum1 Le patient malheureusement décède en quelques minutes. Dans les cas les moins défavorables, il faut d’abord appeler le SAMU en expliquant brièvement les circonstances, puis, si cela est possible perfuser le patient avec un soluté macromoléculaire ou du sérum physiologique, en attendant son arrivée. Le traitement est chirurgical en extrême urgence.

Ampullome vatérien

Il s’agit d’un adénocarcinome de l’ampoule de Vater. Il ne se manifeste qu’exceptionnellement par un méléna. Un ictère rétentionnel fluctuant, un accès d’angiocholite et un syndrome anémique sont plus fréquemment révélateurs de cette tumeur dont le traitement est chirurgical (duodénopancréatectomie).

La fibroscopie digestive haute

Il existe deux situations dans ce cas. Si la fibroscopie montre du sang rouge ou noir dans le tractus digestif supérieur mais ne découvre pas de lésion, elle doit être renouvelée rapidement jusqu’à obtention du diagnostic. Ce cas est fréquent avec les ulcères de Dieulafoy qui sont parfois difficiles à voir, soit en raison de leur petite taille, soit en raison d’une localisation difficile d’accès à l’endoscope (derrière le pylore par exemple). La répétition des fibroscopies permet éventuellement d’identifier une lésion passée inaperçue, mais également de surveiller l’évolution de l’hémorragie.

Si la fibroscopie ne montre pas de sang dans le tractus digestif supérieur, il peut s’agir d’une lésion passée inaperçue qui a cessé spontanément de saigner, justifiant le renouvellement rapide de la fibroscopie, mais également d’une lésion de l’intestin grêle située au delà de l’angle de Treitz. L’examen à réaliser en deuxième intention est une endoscopie haute poussée jusqu’au jéjunum proximal. On utilise pour cela un coloscope pédiatrique. Si la lésion est encore plus en aval, on peut proposer un transit du grêle, et, une entéroscopie si cet examen est disponible. On pourra alors voir une tumeur du grêle, ou des angiodysplasies. L’entéroscopie peut diagnostiquer des ulcérations de l’intestin grêle. Cela peut se voir au cours de la maladie de Crohn, des entérites radiques, de certaines vascularites (périartérite noueuse, maladie de Wegener, maladie de Takayashu, maladie de Horton), ou des ischémies du grêle. Enfin, l’artériographie cœliaque et mésentérique, si elle ne permet pas d’identifier la lésion, peut la localiser et orienter un éventuel geste chirurgical.

Pronostic

Toute hémorragie digestive haute met le pronostic vital du patient en jeu. Le fait qu’elle se révèle par un méléna ou par une hématémèse n’influence pas le pronostic ultérieur. En revanche, s’il y a conjointement hématémèse et méléna, cela signe l’intensité de l’hémorragie. Pratiquement, seule l’hémorragie d’origine artérielle est une grande urgence vitale. Il s’agit alors typiquement de la conséquence de l’érosion de l’artère gastroduo-dénale compliquant un ulcère de la face postérieure du bulbe duodénal. Dans ce cas, le collapsus peut survenir en une dizaine de minutes. La mortalité des hémorragies d’origine ulcéreuse peptique est aujourd’hui de l’ordre de 1 %. Dans tous les autres cas, lorsque la prise en charge du patient est faite en urgence, il est exceptionnel que le patient décède à la phase aiguë de l’hémorragie.

Conclusion

Toute hémorragie digestive révélée par une hématémèse ou un méléna met le pronostic vital du patient en jeu de manière immédiate. Les lésions peptiques du tractus digestif supérieur représentent les causes les plus fréquentes d’hémorragie digestive haute. La fibroscopie œsogastroduodénale, qui doit être réalisée sans délai, permet de préciser le diagnostic étiologique, et de réaliser un geste d’hémostase lorsqu’il est nécessaire.

Références

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