Grosse bourse

Grosse bourse: traitement, symptômes et causes

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Examen du scrotum

L’examen d’une grosse bourse doit s’efforcer de s’orienter vers une recherche de la cause de l’augmentation de volume. Il peut s’agir :

  • d’un œdème cutané (inflammatoire, réactionnel, allergique…) ;
  • d’un hématome superficiel ou intrascrotal ;
  • d’une infection ;
  • d’une tuméfaction du testicule ;
  • d’une anomalie du cordon ou du canal péritéovaginal ;
  • d’une pathologie des enveloppes testiculaires ;
  • d’une complication d’une hernie inguinale

L’examen clinique sera orienté en fonction de l’anamnèse et du contexte.

Bourse douloureuse et fébrile

L’inspection permet de rechercher les signes d’inflammation. L’érythème peut être étendu jusqu’à la région inguinale en suivant le trajet du cordon spermatique. La bourse est spontanément douloureuse et fébrile. En cas d’infection cutanée étendue, la recherche de zones de nécrose oriente vers une gangrène des organes génitaux.

La palpation est délicate, rendue difficile par la douleur. L’élévation de cette bourse peut calmer cette douleur. Il est alors possible d’individualiser les différents éléments anatomiques (testicule, épididyme, hydatide, et cordon) afin de localiser le foyer inflammatoire. Enfin, la région inguinale est palpée à la recherche d’une hernie (inguinoscrotale) ou d’adénopathies.

Bourse traumatique

L’hématome périnéal ou scrotal peut être très étendu, s’étendant parfois jusqu’à la cuisse. Même si la plupart des traumatismes des bourses se résorbent sans séquelle sous antalgiques et anti-inflammatoires, il est néanmoins indispensable de vérifier l’intégrité des éléments anatomiques lors du premier bilan lésionnel. Le testicule est l’organe le plus vulnérable, et, en cas de suspicion de lésion importante, il peut nécessiter un abord chirurgical.

Bourse atraumatique non douloureuse

Dans un contexte non urgent, l’inspection s’oriente le plus souvent vers une hydrocèle vaginale ou un varicocèle. Le testicule en lui-même est normal, sauf en cas de tumeur testiculaire.

La transillumination (à l’aide d’une lampe de poche) permet de confirmer le diagnostic.

À l’inverse, la palpation d’une masse indurée dans le paremclyme testiculaire fait évoquer le diagnostic de tumeur.

Bourse atraumatique douloureuse

Dans ce contexte, il est indispensable d’écarter la torsion du cordon qui est une urgence. En fait, il est peu fréquent d’avoir une réelle augmentation de volume de la bourse, mais plutôt une rétraction du testicule à l’anneau inguinal.

Examens complémentaires

La situation extra-abdominale des organes génitaux de l’homme permet un examen clinique simple et fiable qui ne nécessite le plus souvent aucun examen complémentaire. Entre autre, en cas de suspicion de torsion testiculaire, aucun examen ne devra retarder la détorsion manuelle ou chirurgicale.

En fait, seule l’échographie ou l’échodoppler permet d’étudier en routine le contenu scrotal. Elle confirme le plus souvent l’examen clinique et n’est réellement utile qu’en cas de doute. Elle n’est donc pas indispensable pour le diagnostic de varicocèle,

d’hydrocèle, de tumeur ou de torsion. Elle est en revanche très utile en cas de traumatisme afin d’étudier les lésions du parenchyme testiculaire.

ÉTIOLOGIES

Lorsque qu’un patient consulte pour une « grosse bourse », l’orientation diagnostique se fait en fonction de l’existence d’un traumatisme antérieur, d’une douleur associée et de l’état inflammatoire et septique.

Hydrocèle vaginale

Il existe deux entités totalement différentes d’hydrocèles vaginales. Chez l’enfant, il s’agit d’une non fermeture du canal péritonéovaginale (CPV) (cf chapitre «Pathologie inguinal de l’enfant»), au contraire, chez l’adulte, l’hydrocèle provient de la sécrétion de la membrane vaginale (MV) testiculaire. Le traitement est donc totalement différent chez l’enfant (fermeture du CPV) et chez l’adulte (plicature ou exérèse de la MV).

Le diagnostic est très facile, la bourse est unilatéralement augmentée de volume (parfois bilatéralement). La taille fluctue avec le temps. La bourse peut en effet grossir contemporainement à une affection ORL puis reprendre un volume plus modeste. À l’examen clinique, le testicule indolore est parfaitement sain mais est entouré d’une « poche d’eau » qui peut atteindre jusqu’à 1 L et parfois plus.

Sans urgence et en fonction de la gêne, il est licite de proposer un geste chirurgical pour traiter cette hydrocèle.

Varicocèle

Il s’agit d’une augmentation de volume des veines spermatiques du cordon. Il apparaît alors des «varices» du cordon, juste au-dessus du testicule.

Une douleur à type de gêne à la marche peut apparaître et être le motif de consultation. Ces veines péritesticulaires ont tendance à réchauffer le testicule (normalement à 36,4 °C) et à altérer la spermatogenèse, allant jusqu’à la bloquer complètement. La stérilité qui en résulte est alors un deuxième motif de consultation.

À gauche, le varicocèle (de loin le plus fréquent) a pour origine une incompétence ostiale de la veine spermatique. En effet celle-ci se draine, de ce côté, dans la veine rénale. En cas d’anomalie des valves veineuses, il existe un reflux dans la veine spermatique à l’origine du varicocèle. Une déconnexion chirurgicale (par cœlioscopie ou à ciel ouvert) permet de restaurer progressivement un drainage correct du testicule.

À droite, en revanche, il faut suspecter une compression extrinsèque de la veine spermatique qui se draine directement dans la veine cave.

Orchiépididymite

Il s’agit d’une inflammation du testicule, de l’épididyme mais aussi du déférent et du cordon spermatique. Survenant souvent après une infection génitale ou urinaire, elle peut également se voir au décours d’un sondage vésical ou d’une chirurgie périnéale. Parfois, enfin, elle peut être idiopathique. La bourse est douloureuse, inflammatoire et difficilement palpable. Le patient est fébrile (37,5 -38 °C). L’orientation thérapeutique est triple : anti-inflammatoire, antibiotique et surtout maintien et suspension du testicule par un suspensoir.

Tumeur testiculaire

Touchant l’homme jeune, la tumeur du testicule est le plus souvent maligne (séminome, choriocarcinome, carcinome embryonnaire…) et parfois bénigne (tératome, adénome…). Le diagnostic est clinique. La palpation d’une induration dans le parenchyme du testicule conduit à l’exploration chirurgicale par voie inguinale (clampage premier du pédicule) et à l’orchidectomie après prélèvement des marqueurs (human chorionic gonadothrophin [HCG], alpha-fœtoprotéine).

Hernie inguinoscrotale

Chez l’adulte, une augmentation de volume de la bourse peut être due à une hernie inguinale. Le diagnostic est simple, et le palper des orifices inguinaux permet de le confirmer. En cas d’incarcération d’une anse et d’irréductibilité, l’abord chirurgical est urgent.

Fracture du testicule

Dans un contexte de traumatisme périnéal, la lésion du testicule est évoquée en cas d’hématome scrotal très douloureux. La palpation est quasi impossible, mais l’échographie peut souvent préciser la nature des lésions. En cas de lésions importantes du parenchyme, une réparation chirurgicale est souhaitable.

Torsion du cordon spermatique

Il ne s’agit pas réellement d’une augmentation de volume du testicule mais sa gravité conduit à l’évoquer pour toute pathologie douloureuse du testicule. La torsion du cordon est supravaginale (sauf chez le nouveau-né) et entraîne une douleur intense, accompagnée de vomissements, d’agitation sans position antalgique. Le testicule est ascensionné (signe de Gouverneur) et très difficilement palpable de part la douleur. Une exploration en urgence est indispensable. Aucun examen complémentaire ne saurait retarder l’intervention. Seul le doppler permet éventuellement de confirmer l’absence de flux artériel dans l’artère spermatique.

Torsion d hydatide

Au-dessus du testicule, il existe deux reliquats embryonnaires appelé hydatide. La torsion de l’hydatide pédiculé entraîne une douleur scrotale intense. Elle survient uniquement chez l’enfant. À l’examen, le testicule est normal, il est possible de palper une tuméfaction bleutée douloureuse de 2 à 3 mm de diamètre. Il existe le plus souvent une réaction inflammatoire avec une lame d’hydrocèle. En cas de certitude diagnostique, l’exploration chirurgicale n’est pas indispensable. Un traitement antalgique ou anti-inflammatoire, associé au port d’un suspensoir peut être utile.

Pathologie du canal péritonéovaginal de l’enfant

À l’état embryonnaire, il existe un canal reliant les enveloppes du testicule (vaginal) à l’abdomen (péritoine). À la naissance, ce canal péritonéova-ginal (CPV) doit être occlus, séparant définitivement l’abdomen des bourses. En cas de non fermeture, il peut apparaître chez l’enfant une hernie inguinale (le CPV est resté très largement ouvert), un hydrocèle dit communicant (seul un pertuis subsiste, laissant le liquide péritonéal s’écouler le long de la vaginale), ou un kyste du cordon (le CPV s’est refermé au-dessus et au-dessous d’une poche liquidienne).