Grain de beauté

Grain de beauté (nævus nævocellulaire): traitement et causes

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Le mélanome est le cancer dont l’incidence augmente le plus rapidement : elle doublerait tous les 10 ans et serait environ de dix cas pour 100 000 habitants et par an. De plus, le traitement des formes métastatiques de mélanome n’a pas réellement progressé. Aussi, la prévention du mélanome et son dépistage précoce sont deux priorités essentielles en dermatologie et sont en passe de devenir des priorités de santé publique. Il apparaît donc nécessaire d’une part de comprendre les relations existant entre les nævi naevocellulaires, les expositions solaires et le mélanome, d’autre part d’identifier les sujets et les lésions à risque. Plusieurs enquêtes épidémiologiques récentes ont permis dans une certaine mesure de préciser nos connaissances, mais des questions demeurent. Le rôle du médecin généraliste est prépondérant dans l’éducation des patients et dans l’identification des lésions suspectes.

Diagnostic

Définitions

Un nævus nævocellulaire, ou « grain de beauté », est une lésion dans l’immense majorité des cas acquise et due à une prolifération de cellules mélanocytaires à la jonction dermoépidermique.

Un nævus peut être jonctionnel (tous les mélanocytes sont en contact avec la membrane basale), dermique (tous les mélanocytes sont localisés dans le derme) ou composé.

Aspects cliniques

Les nævi sont des lésions biens circonscrites, de forme circulaire ou ellipsoïdale, qui ont un aspect très variable. Ils peuvent être présents sur toute la surface cutanée et les muqueuses.

Les nævi jonctionnels sont plans ou discrètement infiltrés, avec une couleur variant du chamois au brun-noir. La surface est lisse, les bords sont symétriques et le quadrillage de la peau est respecté.

Les nævi composés peuvent être discrètement infiltrés ou franchement papillomateux. À la fin de l’enfance et à l’adolescence, ils deviennent souvent plus épais et plus foncés, avec parfois une hyperkératose de surface. Un aspect maculeux pigmenté périnævique peut apparaître, mais reste symétrique.

Les nævi dermiques peuvent résulter de l’évolution histologique des nævi composés et en sont alors indistinguables cliniquement. Deux types de nævi dermiques apparaissent chez l’adulte, sont peu ou pas pigmentés et sont facilement identifiables. Les nævi en dôme sont des nodules hémisphériques, symétriques, un peu translucides, de couleur chair ou brun et siégeant sur le visage. La transition avec la peau saine est brutale. Souvent, quelques courts poils épais émergent de la surface. Les nævi pédonculés sont souvent achromiques ou bruns et sont des lésions molles siégeant le plus souvent dans les plis. Ils peuvent être le siège d’hémorragies ou de thromboses intranæviques et deviennent alors inflammatoires, douloureux, noirâtres puis nécrotiques.

Les nævi cliniquement atypiques, sont des nævi jonctionnels ou composés de grande taille (6 à 12 mm) parfois polychromes ou mal limités. La notion (et le terme) de nævi dysplasiques doit vraisemblablement être abandonnée car les nævi cliniquement atypiques n’ont pas une image histologique différente de celle des autres nævi. Une biopsie montrant une image de « nævus dysplasique » n’a donc pas de signification pronostique.

Diagnostic différentiel

Le plus souvent, le diagnostic est très facile. Lorsque les lésions sont de petite taille, le diagnostic différentiel avec d’autres entités bénignes (verrue séborrhéïque, lentigine… ) peut être impossible, mais ceci n’a pas de conséquence pratique. Le principal diagnostic différentiel des nævi jonctionnels et composés est le mélanome. Les critères classiques devant faire craindre un mélanome sont l’asymétrie, la polychromie, l’irrégularité des bords, la perte du quadrillage normal de la peau, une grande taille et un saignement ou une ulcération. Ce diagnostic différentiel peut être très difficile mais est évidemment fondamental.

ÉPIDÉMIOLOGIE

Évolution des nævi

Le nombre de nævi augmente depuis la naissance jusqu’à environ 35 ans pour atteindre 15 en moyenne dans la population caucasienne. Il est rare qu’un nævus apparaisse après 35 ans. Leur nombre reste ensuite relativement stable23] sur une longue période puis diminue après 50 ans. Ils sont rarement présents après 80 ans. Chez l’enfant, les nævi ont souvent une forte activité jonctionnelle, ce qui peut rendre le diagnostic différentiel histologique avec le mélanome très difficile. Ces nævi vont ensuite évoluer histologiquement et avoir une composante dermique : les nævi jonctionnels sont rares dès l’adolescence.

Plusieurs études épidémiologiques montrent que le nombre de nævi présents chez un patient est lié à des facteurs constitutionnels mais aussi à l’importance des expositions solaires dans l’enfance et l’adolescence, qu’il s’agisse d’expositions répétées ou aiguës. Des antécédents de coups de soleil sont souvent trouvés chez les patients ayant des nævi nombreux et/ou atypiques.

La notion classique d’une augmentation de la taille et du nombre de nævi au cours de la grossesse est pour le moins très controversée. De même, l’éventuelle hormonodépendance du mélanome n’existe probablement pas.

Risque de mélanome et nævi

Le risque de transformation en mélanome d’un nævus jonctionnel ou composé au cours de la vie est estimé à 1 pour 7 000. Les nævi dermiques ne présentent pas de risque particulier. Il n’existe aucun argument permettant de penser qu’un traumatisme accidentel, même répété (par le rasage, un vêtement…), d’un nævus augmente ce risque.

La majorité des mélanomes, environ 60 %, survient en peau saine, sans lésion précurseur. À l’inverse, seule une minorité des mélanomes est due à l’évolution d’un nævus.

Le nombre total de nævi d’un individu est le facteur de risque de mélanome le plus important (plus de 100 nævi : risque relatif de 7,6 dans une étude).

Le nombre de nævi cliniquement atypiques est un facteur de risque indépendant (risque relatif de 6 pour au moins cinq lésions de ce type dans une étude).

Ces résultats varient d’une étude à l’autre du fait en particulier de méthodologies différentes, mais le nombre total de nævi est constamment trouvé comme le facteur de risque de survenue d’un mélanome le plus important. Il existe cependant des liens entre l’aptitude au bronzage, le phénotype clair, le nombre de nævi et la présence de nævi atypiques.

Attitude pratique

Quand enlever un nævus ?

L’exérèse prophylactique d’un nævus n’est pas indiquée. Dans certains cas, peut se discuter l’exérèse de nævi dont l’autosurveillance est particulièrement difficile, comme les nævi du cuir chevelu ou de la plante des pieds.

Toute lésion pigmentée pour laquelle il existe un doute pour un mélanome doit être enlevée et analysée histologiquement. L’exérèse doit donc être faite par une technique chirurgicale « classique », permettant l’examen anatomopathologique de la lésion. Une surveillance n’est jamais indiquée dans cette circonstance. La limite clinique entre nævus et mélanome peut être impossible à tracer. La décision d’exérèse ne dépend que de l’examen clinique et de l’expérience du dermatologue.

La place de techniques d’analyse des lésions pigmentées, comme la dermatoscopie ou l’analyse informatisée d’une lésion, n’est pas définie. L’intérêt de ces techniques dépend probablement de l’expérience de leur utilisateur.

Nævi et soleil : quels conseils ?

Une attitude raisonnable doit être préconisée : il faut éviter les expositions solaires intensives et brutales, et donc les coups de soleil. Plus un sujet a des facteurs de risque de mélanome (phénotype clair, difficultés à bronzer, nombre élevé de nævi, antécédent familial de mélanome), plus ces recommandations sont importantes. Il faut insister sur l’importance de la prévention dès l’enfance et l’adolescence.

La place des écrans solaires a donné lieu à certaines controverses. En France, leur emploi est largement préconisé et paraît logique. Cependant, aucune étude épidémiologique n’a démontré que l’utilisation d’écrans solaires diminuait l’incidence du mélanome. La possibilité théorique que les photoprotecteurs augmentent le risque de mélanome en permettant des expositions solaires prolongées ne peut pas être exclue. Il paraît en tout cas souhaitable d’expliquer aux sujets à risque que le rôle des écrans n’est pas de permettre des expositions solaires brutales et intensives et qu’il est nécessaire d’éviter les heures où l’irradiation solaire est maximale.

Quelle surveillance ?

L’autosurveillance des nævi doit être préconisée pour tous les patients en leur donnant un conseil simple : toute modification d’un nævus doit les amener à voir leur médecin. Bien entendu, toute modification n’entraînera pas nécessairement une exérèse : confusion entre nævus et un autre type de lésion, halonævus de Sutton, folliculite intranævique.

Pour les sujets à risque, une surveillance dermatologique annuelle est préconisée, qui consiste en un examen clinique soigneux de toute la peau, dont le cuir chevelu, les paumes et les plantes, ainsi que des muqueuses. L’identification des sujets à risque repose actuellement sur le nombre de nævi et à un moindre degré sur leur caractère cliniquement atypique ou un phénotype clair. Les membres de la famille d’un sujet atteint de mélanome doivent être examinés. Rappelons également qu’un patient ayant un antécédent de mélanome a un risque de survenue d’un deuxième mélanome et doit donc bénéficier de cette surveillance annuelle toute sa vie.

Une surveillance photographique est souvent faite, mais elle a certaines limites. La technique photographique doit être relativement codifiée et les photographies antérieures doivent être disponibles au moment de la consultation. Surtout, il est difficile avec des clichés de qualité courante, donc des changements d’une fois à l’autre d’éclairage, de rapport d’agrandissement et de position du sujet, d’apprécier les modifications éventuelles d’un nævus. En revanche, cette surveillance photographique peut permettre de savoir si une lésion est d’apparition récente ou non.

Cas particuliers

Nævi congénitaux

Les nævi congénitaux mélanocytaires ont un risque de dégénérescence en mélanome plus élevé que les nævi acquis mais qui dépend de leur taille. Sans entrer dans le détail des techniques chirurgicales et des études épidémiologiques, signalons simplement que les nævi mélanocytaires congénitaux nécessitent une prise en charge spécialisée et que le traitement chirurgical, lorsqu’il est souhaitable, est souvent réalisé précocement.

Syndrome du nævus dysplasique.

Il s’agit d’un syndrome d’instabilité chromosomique très rare au cours duquel les patients ont un grand nombre de nævi cliniquement atypiques qui continuent d’apparaître à l’âge adulte, des antécédents familiaux de mélanome et un risque de mélanome proche de 100 %

Place du generaliste

La place du généraliste dans l’éducation des patients vis-à-vis des expositions solaires est fondamentale. Seule la prise en compte du risque lié aux expositions solaires dans l’enfance et l’adolescence, malgré la mode du bronzage, peut entraîner une diminution de l’incidence du mélanome.

Le rôle du généraliste est également bien sûr d’identifier les lésions pigmentées suspectes. A l’inverse, il doit pouvoir rassurer les patients dans certaines circonstances, comme un halonævus, un nævus dermique ou un traumatisme. Il doit donc contribuer à l’éducation des patients vis-à-vis du soleil et des grains de beauté, jouant ainsi un rôle central dans la prévention et le dépistage précoce du mélanome.

En revanche, à notre avis, la décision d’exérèse d’une lésion relève d’une collaboration entre le dermatologue et le médecin généraliste.

Conclusion

L’importance du mélanome, cancer le plus fréquent chez les sujets de 20 à 40 ans, est devenue évidente pour tous. Pourtant, l’image corporelle idéale, telle quelle est transmise dans notre société où les médias et plus particulièrement l’image jouent un rôle majeur, fait toujours du bronzage un synonyme de beauté et de santé. Notre rôle est d’expliquer ce que le soleil peut avoir de néfaste, afin de diminuer l’incidence de cette tumeur.

Cependant, ce message sera d’autant plus efficace que nous saurons mieux identifier les sujets et les comportements à risque. L’identification du nombre de nævi comme facteur de risque est un progrès important. L’intérêt d’une prévention contre des expositions solaires excessives débutant dès l’enfance est maintenant mieux compris. Il est cependant souhaitable et plausible que les progrès de la génétique et de la biologie des mélanocytes permettent de mieux appréhender dans les prochaines années la relation phénotype-nævi -soleil et mélanome, déterminant ainsi les groupes à risque élevé pour lesquels la protection contre le soleil devrait être stricte.

Références

  • Bonerandi JJ, Grob JJ. Le mélanome et ses facteurs de risque. Épidémiologie et conséquences en matière de dépistage et de prévention. Ann Dermatol Venereol 1989; 116:411-417
  • Garbe C, Büttner P, Weib J, Soyer HP, Stocker U, Krüger S et al. Associated factors in the prevalence of more than 50 common melanocytic nævi, atypical melanocytic nævi, and actinic lentigines: multicenter case-study of the central malignant melanoma registry of the german dermatological society. JInvest Dermatol 1994; 102:700-705
  • Garbe C, Büttner P, Weib J, Soyer HP, Stocker U, Krüger S et al. Risk factors for developing cutaneous melanoma and criteria for identifying persons at risk: multicenter case-study of the central malignant melanoma registry of the german dermatological society. J Invest Dermatol 1994 ; 102 : 700-705
  • Naylor MF. Erythema, skin cancer risk and sunscreens. Arch Dermatol 1997 ; 133 : 373-375
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  • Swerdlow AJ, English JS, Qiao Z. The risk of melanoma in patients with congenital nevi: a cohort study. J Am Acad Dermatol 1995 ; 32 : 595-599