Goitre

Goitre: traitement, symptômes et causes

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Confirmation du diagnostic de goitre

Le diagnostic est souvent porté par excès devant une augmentation de volume du cou. La palpation permet de distinguer ce qui revient à la thyroïde de ce qui est graisseux, musculaire, voire ganglionnaire (la thyroïde ascensionne à la déglutition). Le volume thyroïdien est volontiers surévalué par la palpation chez les sujets longilignes, la thyroïde étant parfois « trop bien visible et palpable » sans être réellement hypertrophiée. C’est l’inverse dans le goitre plongeant. En cas de doute diagnostique, l’échographie précise les dimensions de la thyroïde : il s’agit d’un goitre lorsque la masse estimée est supérieure à 20 g. L’échographie permet également de révéler des nodules non palpables (infracentimé-triques ou de siège postérieur) et d’orienter le diagnostic étiologique en faveur d’une thyréopathie auto-immune (hypoéchogénicité diffuse).

Certaines situations sont d’emblée évocatrices

Signes cliniques d’hyperthyroïdie

Il existe des signes cliniques évocateurs d’hyperthyroïdie qu’il faut confirmer par un dosage de la TSH.

  • Un goitre homogène et vasculaire, une exophtalmie chez un sujet jeune orientent vers une maladie de Basedow.
  • En présence d’une thyroïde nodulaire, il peut s’agir d’un goitre multinodulaire toxique, d’un adénome toxique ou d’un goitre multinodulaire basedowifié (association d’une maladie de Basedow avec un goitre multinodulaire prééxistant). La scintigraphie est alors indispensable au diagnostic étiologique et au bilan préthérapeutique.
  • En cas de surcharge iodée, c’est encore la scintigraphie qui permet de distinguer l’hyperthy-roïdie induite par l’iode des autres étiologies d’hyperthyroïdie associées fortuitement à une surcharge iodée.

Signes cliniques d hypothyroïdie

Il existe des signes cliniques d’hypothyroïdie qu’il faut également confirmer par un dosage de la TSH. En présence d’un goitre ferme, parfois un peu bosselé, il s’agit probablement d’une thyroïdite

chronique lymphocytaire de Hashimoto. L’élévation des anticorps antithyroperoxydase confirme le diagnostic. L’échographie vérifie que les irrégularités perçues à la palpation sont liées aux remaniements de la thyroïdite et ne correspondent pas à d’authentiques nodules. La scintigraphie est inutile.

  • En période post-partum, volontiers entre le 3e et le 6e mois après l’accouchement, un goitre modéré peut entrer dans le cadre d’une thyroïdite silencieuse avec dysthyroïdie transitoire (hyper- puis hypothyroïdie biologique frustre), mais il peut s’agir également d’un goitre simple euthyroïdien, dont l’augmentation de volume a été favorisée par la grossesse.
  • Un goitre douloureux avec irradiation ascendante vers les mâchoires et les oreilles évoque une thyroïdite subaiguë de de Quervain. La vitesse de sédimentation élevée, la TSH effondrée reflète l’hyperthyroïdie, souvent cliniquement latente, et la scintigraphie blanche confirme le diagnostic.
  • Enfin, une augmentation rapide d’un goitre ancien chez une personne âgée, associée à des signes de compression, doit faire redouter un cancer anaplasique.

Goitre isolé, sans contexte évocateur ni dysthyroïdie

L’échographie permet de distinguer:

  • Le goitre simple homogène.
  • La dystrophie multinodulaire diffuse sans nodule prédominant.

Dans ces deux situations, on peut se passer de la scintigraphie. L’appréciation du retentissement mécanique constitue l’élément essentiel de la décision thérapeutique. En cas de volume important et/ou de signes cliniques de retentissement mécanique (dysphagie, toux de décubitus, dyspnée, dysphonie), la radiographie de la trachée (face et profil) permet de distinguer une simple déviation trachéale (avec calibre conservé) d’une véritable compression extrinsèque. En cas de goitre plongeant, la radiographie de thorax, voire le scanner thoracique, permettent de préciser l’importance du prolongement médiastinal et ses rapports anatomiques. Les plaintes rapportées par le patient (gêne cervicale, « boule dans la gorge », impression de strangulation… ) sont souvent sans rapport direct avec le goitre.

Un nodule dominant au sein d’une dystrophie multinodulaire. La conduite à tenir rejoint alors celle proposée pour les nodules thyroïdiens solitaires, l’arrière-pensée étant de ne pas méconnaître un cancer. La stratégie diagnostique et thérapeutique s’articule autour de deux examens, la scintigraphie et la cytoponction, sans qu’il n’y ait aujourd’hui de consensus pour privilégier l’un d’entre eux.

Aspects thérapeutques

En cas de goitre avec dysthyroïdie, le traitement vise d’abord à corriger celle-ci, avec souvent un effet favorable sur le volume du goitre (Basedow, Hashimoto).

En cas de nodule dominant, l’attitude thérapeutique (surveillance ou exérèse chirurgicale) dépend des données scintigraphiques et/ou cytologiques ainsi que du volume nodulaire (avis spécialisé indispensable).

Reste le cas le plus fréquent du goitre euthyroïdien sans nodule dominant.

  • On opte généralement pour une surveillance simple en première intention. La prescription d’un traitement freinateur par L-thyroxine (objectif : TSH à la limite inférieure de la normale), controversée, ne se justifie qu’en cas d’évolutivité clinique et/ou échographique constatée aprés un minimum de recul : un premier contrôle échographique peut être proposé à1anen cas de goitre multinodulaire diffus et à 2 ou 3 ans en cas de goitre homogène. Le rythme de surveillance ultérieur dépendra évidemment de l’évolutivité. En France, pays de carence iodée relative, l’intérêt d’une supplémen-tation individuelle en iode n’a pas été démontré.
  • Seuls les goitres très volumineux, responsables d’une gêne mécanique ou mal tolérés sur le plan esthétique, justifient d’emblée une sanction chirurgicale. En cas de dystrophie multinodulaire diffuse à l’échographie, une thyroïdectomie totale permet d’éviter les fréquentes récidives nodulaires sur moignon restant, et on peut alors se contenter, en postopératoire, d’un traitement par L-thyroxine à dose substitutive (non freinatrice).
  • Chez les sujets âgés ou porteurs de pathologies associées rendant périlleuse une exérèse chirurgicale, on peut proposer un traitement par le radio-iode à visée de réduction volumique (sous couvert d’une corticothérapie) lorsqu’un retentissement mécanique le justifie.