Gale

Gale: traitement, symptômes et causes

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Données parasitologiques

La gale est due à un acarien, Sarcoptes scabiei, parasite humain obligatoire, qui vit dans l’épiderme. La femelle y creuse un sillon où elle dépose ses oeufs. Le cycle parasitaire dure 20 jours. La gale est essentiellement transmise par contact humain direct (dans un lit) ou indirect. Elle est souvent considérée comme une MST.

Données épidémiologiques

En 1991, le nombre d’individus infestés dans le monde était estimé à 300 millions. La gale survient par épidémies avec dissémination possible à la cellule familiale. La gale survient par épidémies cycliques, notamment dans des foyers de personnes âgées et les prisons. La gale croûteuse généralisée est très contagieuse, notamment pour le personnel médical et paramédical. Dans les pays où le human T-cell lymphoma virus 1 (HTLV-1) a une forte prévalence, la gale croûteuse généralisée est un marqueur de l’infection rétrovirale.

Caractéristiques cliniques

L’incubation de la gale commune de l’adulte est de 3 semaines, limitée à 1-3 jours en cas de réinfestation. Le prurit généralisé et à prédominance nocturne est le signe majeur. Les lésions touchent les espaces interdigitaux des mains, la face antérieure des poignets, les coudes, les emmanchures antérieures, la région ombilicale, les fesses, la face interne des cuisses et les seins chez la femme. Le dos est moins souvent atteint, le cou et le visage sont en règle épargnés mais le cuir chevelu peut être colonisé par le parasite. Les lésions spécifiques de gale, tels les sillons scabieux et vésicules perlées des mains, les nodules scabieux des organes génitaux ou des creux axillaires, peuvent manquer. Les lésions secondaires non spécifiques sont en fait plus fréquentes : stries de grattage, papules excoriées, lichénifications, eczématisation, impétigo. La sémiologie peut varier selon l’âge et le terrain.

Chez le nourrisson

Le prurit se traduit initialement par une agitation ainsi que par des mouvements de contorsion pour se frotter le dos puis surviennent les lésions de grattage. Plus évocateurs sont les lésions vésiculeuses palmoplantaires caractéristiques ainsi que les sillons plus rares que l’on doit rechercher à la loupe. Les nodules scabieux de 5 à 10mm de diamètre, rouges et durs à la palpation, ont une topographie volontiers axillaire. Cependant, les lésions secondaires de gale sont souvent au premier plan, atteignant le visage, contrairement à l’adulte, avec un polymorphisme lésionnel qui associe lésions de prurigo, impétigo croûteux, eczéma, éruption érythématosquameuse. Le diagnostic différentiel principal est l’acropustulose infantile. Pour certains, un prurit inexpliqué chez des malades à risque justifie un traitement antiscabieux d’épreuve.

Chez l’enfant

La scabiose est surtout prévalente chez l’enfant de moins de 2 ans. Au-delà, le tableau clinique s’approche de celui de l’adulte.

Chez la femme enceinte

La gale peut mimer une dermatose bulleuse de la grossesse et notamment une pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP).

Chez le sujet âgé en collectivité

La gale atteint fréquemment les patients âgés qui vivent en maison de retraite ou plus encore en long séjour. Le diagnostic est souvent tardif car le prurit est considéré longtemps comme « sénile » ; la présentation est volontiers atypique avec une atteinte du dos plus fréquente (alitement prolongé). L’examen parasitologique n’est que trop rarement réalisé. Il importe donc de poser le diagnostic avant que l’atteinte des membres du personnel de ces établissements ne révèle l’épidémie. En cas de diagnostic positif d’un cas index, une enquête épidémiologique est toujours indispensable.

Chez l’immunodéprimé

La gale croûteuse généralisée survient chez des patients immunodéprimés (corticothérapie locale ou générale, infection par le virus de l’immunodéficience humaine [VIH], le HTLV-1…) ou ayant un déficit neurologique. Elle est suspectée devant une érythrodermie prurigineuse et croûteuse avec onyxis et hyperkératose palmoplantaire « farineuse ». Une atteinte du visage et du cuir chevelu est fréquente. Le prurit est d’autant plus faible que la gale est hyperkératosique.

La prolifération parasitaire est considérable, responsable d’une contagion extrême et de difficultés thérapeutiques. Chez le patient séropositif pour le VIH, la gale croûteuse généralisée est d’autant plus rencontrée que le chiffre de lymphocytes CD4 est bas.

Parmi les patients séropositifs pour le HTLV-1 en zone d’endémie, l’apparition d’une gale croûteuse généralisée pourrait représenter un signe d’immunosuppression en rapport avec le développement d’un lymphome T. Des cas de gale croûteuse localisée ont également été décelés.

Traitement

En France, le benzoate de benzyle (Ascabiolt) en lotion à 10% est le plus utilisé, contrairement aux États-Unis où le lindane était le traitement de choix, du moins jusqu’à ces 10 dernières années. La survenue récente de résistances y a fait préférer la perméthrine en crème à 5 % (non encore commercialisée en France).

L’individu atteint et les sujets contacts sont traités simultanément. Crèmes, sprays et lotions peuvent être utilisés. La surinfection est systématiquement traitée. Le linge et la literie sont plutôt décontaminés par un simple lavage en machine à 60 °C, faisant réserver l’application d’insecticide en poudre ou en aérosol au linge non lavable.

Toutes les régions du corps sont traitées sans négliger les paumes et les plantes, les sillons rétro-auriculaires, le pli interfessier et les ongles.

Le visage doit également être traité dans les formes profuses chez l’enfant, en protégeant les yeux et la bouche. La description récente de rechutes liées à l’atteinte du cuir chevelu incite à le traiter systématiquement. Les ongles, qui peuvent constituer un réservoir de sarcoptes, sont coupés et traités soigneusement.

Modalités pratiques

Gale commune

Le benzoate de benzyle (Ascabiolt) en lotion à 10% est prescrit en badigeon sur la peau encore humide, après un bain tiède. Certains auteurs recommandent deux badigeons à 10 minutes d’intervalle ou encore plus fréquemment deux applications à 24 heures d’intervalle, voire un troisième badigeon à 1 semaine d’intervalle.

Selon l’âge de l’enfant, on peut proposer :

  • chez le nourrisson, une application unique pendant 6 à 12 heures maximum du produit pur ou éventuellement dilué dans deux ou trois volumes d’eau ;
  • chez l’enfant de plus de 2 ans, une application à garder de 12 à 24 heures, à renouveler à 24 heures d’intervalle.

La pyréthrine (Sprégalt aérosol), actuellement disponible en France, est pulvérisée une seule fois puis rincée 12 heures plus tard. Ce produit est intéressant chez le nourrisson après 6 mois.

Le lindane (Scabecidt crème fluide) est utilisé sur une peau froide et sèche puis rincé 6 heures après chez l’enfant, 12 heures après chez l’adulte. Ce produit est contre-indiqué avant l’âge de 2 ans et chez la femme enceinte ou allaitant. La toxicité neurologique potentielle du lindane en fait un traitement de deuxième intention. En cas d’échec, le traitement peut être renouvelé 1 semaine plus tard.

Le crotamiton (Euraxt crème), appliqué pendant 24 heures, 2 jours de suite, est moins efficace que le lindane ou la perméthrine mais pourrait être utile dans les nodules scabieux de l’enfant de plus de 30 mois.

Formes particulières de gale

Dans la gale impétiginisée

Un traitement antiseptique et antibiotique est prescrit par cloxacilline, macrolide ou synergistine pendant 7 jours. Il précède l’application du produit scabécide. Une protéinurie à la bandelette après 3 semaines est indiquée chez l’enfant.

Dans la gale eczématisée

On peut proposer une corticothérapie locale courte de 4 à 5 jours avec un corticoïde de classe 3 ou 4, 24 heures après le traitement spécifique. Un traitement émollient après la fin du traitement scabécide permet de réduire le prurit chez l’enfant et le nourrisson.

Dans la gale du sujet âgé en collectivité

Le traitement est identique à celui de l’adulte. Néanmoins, il est possible d’utiliser l’ivermectine (Stromectolt) à 200 µg/kg en une prise dans les gales profuses quand il est impératif de stopper rapidement la chaîne de contamination. Il semble utile alors de traiter simultanément les patients et tout le personnel soignant, vecteur important l’épidémie ; une extension d’autorisation de mise sur le marché pour la gale est en cours d’évaluation (enquête de pharmacovigilance en cours). Une déclaration du cas dans l’établissement de provenance est indispensable.

Dans la gale croûteuse généralisée

L’hospitalisation en milieu spécialisé dermatologique avec isolement en raison de la forte contagiosité est indispensable. Le traitement est le même que celui de la gale commune mais les applications sont répétées et concernent tout le tégument, y compris la tête, en évitant les muqueuses. L’hyperkératose est traitée par de la vaseline salicylée à 10 %. Les ongles sont raccourcis et brossés avec l’antiscabieux. La guérison est obtenue après une durée moyenne de 3 semaines de traitement. La gale croûteuse généralisée peut constituer une indication de choix de l’ivermectine chez l’adulte uniquement. Néanmoins, dans la gale croûteuse du sujet infecté par le VIH, l’association d’un traitement local par benzoate de benzyle et général par ivermectine semble plus efficace que ces traitements pris isolément.

Dans la gale de la femme enceinte

L’effet tératogène du lindane a été suspecté mais non prouvé ; il est contre-indiqué. Les pyréthrines sont conseillées.

Mesures associées

Tous les sujets contacts doivent être traités simultanément et notamment la baby-sitter. Les vêtements (sous-vêtements, maillots de corps..) et la literie (draps, oreiller et couverture) sont changés 24 heures après l’application du produit et lavés à 60 °C. Les affaires qui ne sont pas lavables sont traitées dans un sac hermétique pendant 48 heures avec un insecticide de type lindane. Il n’est pas nécessaire de traiter l’ensemble du mobilier car le parasite ne survit que 24 heures hors du contact humain.

Références

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