Fièvre au retour des régions tropicales

Fièvre au retour des régions tropicales: traitement, symptômes et causes

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Conduite à tenir initiale

Dans la démarche diagnostique initiale, trois éléments sont d’une importance capitale.

Entretien

Il doit être minutieux et s’attache à rechercher :

  • la destination du ou des voyages avec les dates d’arrivée et de retour, sans oublier les escales éventuelles ;
  • l’itinéraire, en précisant le ou les séjours en zone rurale ;
  • les conditions du séjour en termes de salubrité, d’accès à l’eau minérale, de type d’alimentation, d’exposition aux insectes… ;
  • le type d’activité (baignades…) ;
  • l’utilisation d’une chimioprophylaxie et son interruption éventuelle, volontaire ou non (vomissements);
  • le statut vaccinal (hépatites, typhoïde, fièvre jaune…);
  • la connaissance d’un contage éventuel (choléra, par exemple).

Examen clinique

Évaluation des caractères de gravité, permet de proposer une hospitalisation en urgence et un traitement précoce.

Signes de choc : hypotension artérielle, tachycardie, vasoconstriction cutanée, oligoanurie.

Signes neurologiques : troubles de la vigilance, signes méningés, céphalées intenses (surtout si elles persistent en dehors des poussées fébriles).

Signes de déshydratation : lorsqu’il existe une diarrhée, des vomissements ou une fièvre élevée prolongée (perte de poids, soif, hypotension, pli cutané, sécheresse des muqueuses, oligurie).

Anémie (paleur, asthénie).

Signes cutanés : notamment l’existence d’un purpura ou d’un syndrome hémorragique.

Évaluer le terrain

Terrain immunodéprimé, femme enceinte, personne âgée , tares préexistantes (insuffisance rénale, hépatique, diabète…). Les patients infectés par le VIH sont particulièrement à risque pour ce qui est de contracter une parasitose ou une mycose profonde (cryptococcose, histoplasmose, coccidioïdomycose…).

Orientation de l’approche diagnostique

  • Rechercher des signes fonctionnels associés Existe-t-il une diarrhée ? Est-elle liquidienne ou glairosanglante ? Existe-t-il des douleurs abdominales, en particulier de l’hypocondre droit? Existe-t-il une éruption cutanée ?
  • Rechercher des signes physiques Ictère.

Hépatomégalie douloureuse.

Signes hémorragiques.

Splénomégalie.

Adénopathies.

Lorsque les données de l’examen clinique sont recueillies, il existe deux situations.

Il existe des signes de gravité et/ou un terrain défavorable : il est impératif d’hospitaliser le patient en urgence, éventuellement par transport médicalisé.

Il n’y a pas de signes de gravité : des prélèvements biologiques, bactériologiques et parasitologiques doivent être réalisés le plus rapidement possible.

Prélèvements biologiques initiaux

Le patient revient d’une zone d’endémie palustre.

Les prélèvements doivent être effectués immédiatement et les résultats analysés dans les heures suivantes, même si l’état général est bon.

Le patient ne revient pas d’une zone d’endémie palustre (escale comprise) et l’état général est bon. Les prélèvements peuvent être effectués dans les heures suivantes (le lendemain matin si le patient est vu dans la nuit, par exemple).

Il existe une incertitude sur l’endémicité palustre. Il est préférable d’opter pour la prudence et de faire pratiquer les prélèvements immédiatement.

Dans tous les cas, la cause de la fièvre pouvant être multifactorielle, le bilan doit comporter également :

  • une hémoculture (le résultat sera obtenu après 24 heures) ;
  • un ionogramme sanguin (incluant la créatininémie) ;
  • une coproculture en présence d’une diarrhée (l’examen direct est fait immédiatement) ;
  • une bandelette urinaire lors de la consultation.

Orientation diagnostique

S’il n’existe pas de critères de gravité justifiant une hospitalisation en urgence, la recherche étiologique dépend des signes fonctionnels retrouvés lors de l’entretien, des données de l’examen clinique et du résultat des prèlèvements biologiques. Nous allons donc envisager les différents diagnostiques en fonction de ces différentes données.

Fièvre associée à un ictère

Les principaux diagnostics à envisager sont le paludisme, une hépatite virale, une leptospirose ictérohémorragique, une distomatose hépatobiliaire et une fièvre jaune.

En faveur d’un paludisme, l’examen clinique retrouve une splénomégalie. Il n’y a pas d’hyperleuco-cytose, en règle générale, sur la NFS. L’anémie reflète l’hémolyse. Une thrombopénie modérée est fréquente.

En faveur d’une hépatite virale (le plus souvent de type A, parfois B par contamination sexuelle), l’examen clinique est normal en dehors de l’ictère, et, sur le plan biologique, on retrouve une élévation importante des transaminases.

En faveur d’une distomatose hépatobiliaire (Fasciola hepatica), l’examen clinique retrouve l’existence d’une hépatomégalie douloureuse, ou, plus tardivement, un tableau d’angiocholite fébrile. Sur le plan biologique, il existe une franche hyperéosinophi-lie (supérieure à 1 000 /mm3).

En faveur d’une fièvre jaune, l’examen clinique retrouve l’absence de vaccination, l’altération de l’état général, l’existence d’un syndrome hémorragique et d’une insuffisance rénale.

En faveur d’une leptospirose, on retrouve la notion de baignade en eau douce, une éruption maculeuse du tronc, des céphalées, des myalgies et un syndrome hémorragique.

Fièvre associée à une diarrhée

Les principaux diagnostics à évoquer sont le paludisme, une salmonellose mineure, une typhoïde (salmonelle majeure), une shigellose, une diarrhée invasive à Escherichia coli, une amibiase, une hépatite virale au stade initial.

En faveur d’une typhoïde, à l’examen clinique, on retrouve des céphalées, une éruption maculeuse du tronc, une diarrhée non sanglante, et, sur le plan biologique l’absence d’hyperleucocytose, une discrète cytolyse, la positivité des hémocultures et de la coproculture.

En faveur d’une hépatite, à l’examen clinique, on retrouve l’ictère, et, sur le plan biologique, l’élévation des transaminases.

En faveur d’une shigellose ou d’une infection à E coli, on retrouve l’aspect des selles glaireuses et sanglantes, un état général altéré, une hyperleucocy-tose sur la NFS et la positivité des coprocultures.

Fièvre associée à une douleur de l’hypocondre droit

Les diagnostics à envisager sont le paludisme, une amibiase et une distomatose hépatobiliaire.

En faveur d’une amibiase, l’examen clinique retrouve une diarrhée glairosanglante, une altération de l’état général, des douleurs spontanées de l’hypocondre droit exacerbées par l’ébranlement, une franche hyperleucocytose à l’hémogramme associée à un syndrome inflammatoire biologique franc (élévation de la vitesse de sédimentation). Les coprocultures retrouvent l’existence de kystes d’Entamœba histolytica, l’échographie abdominale, une ou plusieurs images d’abcès, et la sérologie par immunofluorescence confirme le diagnostic dans les 24 heures.

Fièvre associée à une splénomégalie

Les principaux diagnostics à envisager sont le paludisme, la fièvre typhoïde, la leishmaniose viscérale, une borréliose et la brucellose.

En faveur d’une leishmaniose viscérale, on retrouve une fièvre ectique résistant aux antipyrétiques, une hépatosplénomégalie, des adénopathies, une altération de l’état général, une pancytopénie, une élévation polyclonale des gammaglobulines.

En faveur d’une borréliose, on retrouve une fièvre entrecoupée de périodes d’apyrexie, la notion de piqûres de tiques, une éruption maculeuse localisée ou généralisée, la positivité du frottis sanguin et de la sérologie pour la maladie de Lyme (borréliose).

En faveur d’une brucellose, on retrouve la notion de consommation de produits laitiers non pasteurisés, une fièvre ondulante, l’absence d’hyperleucocytose à l’hémogramme. Le diagnostic est donné par la positivité des hémocultures et de la sérologie.

Fièvre associée à des adénopathies

Les diagnostics à envisager sont la trypanosomiase, la filariose et la peste.

En faveur d’une trypanosomiase africaine ou maladie du sommeil, on retrouve un séjour en Afrique noire, l’existence d’une porte d’entrée cutanée (aspect de furoncle sur les parties découvertes), l’existence d’adénopathies essentiellement cervicales ou sus-claviculaires ne suppurant pas, une altération de l’état général, des troubles du comportement (léthargie, confusion). Dans une phase plus avancée, la fièvre tend à disparaître, et le tableau neurologique devient prédominant. Sur le plan biologique, on retrouve l’absence d’hyperleucocytose et d’éosinophilie, l’élévation des IgM sériques (supérieure à quatre fois la normale). Le diagnostic est fait par la mise en évidence du parasite dans le suc ganglionnaire et le frottis sanguin, et sur la positivité de la sérologie.

En faveur d’une filariose, on retrouve l’adénite et la lymphangite, ainsi qu’une hyperéosinophilie majeure.

En faveur d’une peste, l’existence d’un bubon et de son adénopathie satellite, ainsi qu’une altération marquée de l’état général.

Fièvre associée à des signes cutanés

Les signes cutanés peuvent consister en une éruption généralisée maculeuse, à type d’urticaire, morbilliforme, ou en une éruption localisée.

Lorsque l’éruption est généralisée, on peut évoquer une rickettsiose (notion de morsures de tiques), une hépatite virale (triade de Caroli), une typhoïde au stade initial, une borréliose, une primoinfection par le VIH et une arbovirose. Lorsque l’éruption est localisée (placard unique), on peut évoquer une maladie de Lyme.

Fièvre associée à une hyperéosinophilie

L’éosinophilie est significative (supérieure à 500/mm3). Le principal diagnostic à évoquer est une helminthiase à la phase d’invasion tissulaire (bilharziose, filariose, trichinose, larva migrans cutanée et distomatose).

En faveur d’une bilharziose, on retrouve la notion de baignade en eau douce ou de marche dans les marigots, une hépatosplénomégalie, la positivité de la sérologie, car les œufs ne sont retrouvés dans les selles ou les urines que 2 mois après l’infestation.

En faveur d’une filariose, on retrouve l’adénite et la lymphangite, ainsi que la positivité de la sérologie.

En faveur d’une trichinose, on retrouve la consommation de viande mal cuite, des myalgies et un œdème de la face. L’hyperéosinophilie est souvent supérieure à 2 500/mm3, les enzymes musculaires sont élevées. La sérologie est positive.

En faveur d’une larva migrans (infection à Toxocara canis), on retrouve une altération modérée de l’état général, une toux, un rash maculeux ou à type d’urticaire et la positivité de la sérologie.

Le diagnostic d’une helminthiase intestinale (Ascaris, ankylostomiase, anguillulose) ne sera confirmé qu’a posteriori, à l’examen parasitologique des selles.

Fièvre associée à des signes hémorragiques

Les diagnostics à évoquer sont ceux d’arbovirose compliquée, de leptospirose ictérohémorragique, de fièvres hémorragiques à Ebola et de Lassa (imposant un isolement strict immédiat), voire d’une hépatite fulminante. Il est clair que l’existence de signes hémorragiques constitue un critère de gravité et qu’il convient d’hospitaliser en urgence. Les critères diagnostiques et les signes cliniques ne seront donc pas détaillés ici.

Fièvre isolée

L’accès palustre est le premier diagnostic à évoquer.

Conduite thérapeutique initiale

Hospitalisation en urgence

En attendant le transport à l’hôpital, il faut essentiellement expliquer la situation et rassurer le patient et son entourage. En cas de crises comitiales, injecter une ampoule de Valium® en intramusculaire, veiller à la liberté des voies aériennes supérieures, mettre le patient en position latérale de sécurité.

Il n y a pas lieu dhospitaliser le patient

En attendant le résultat des prélèvements (cf supra), la prescription initiale sera fonction de la symptomatologie clinique :

  • antipyrétique (paracétamol) en cas de fièvre, de myalgies, de céphalées ;
  • antispasmodiques et antiseptique intestinal en cas de douleurs abdominales et de diarrhée ;
  • lopéramide (Imodium®) ou acétorphan (Tiorfan®) en cas de diarrhée liquidienne.

Les mesures diététiques seront adaptées : repos, apport hydrique important pour prévenir la déshydratation due aux pertes digestives et cutanées (eau, Coca-Cola), régime sans résidu en cas de diarrhée.

Dans un second temps, un traitement spécifique sera prescrit en fonction de l’étiologie (infection urinaire, salmonellose, parasitose…).