Épistaxis

Épistaxis: traitement, symptômes et causes

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L’épistaxis est l’une des plus fréquentes urgences médicales. Soixante pour cent de la population a eu au moins une épistaxis, et seule 6 % ont justifié une consultation médicale. Il n’existe pas de prédominance saisonnière, mais une atmosphère sèche semble être fréquemment associée au risque de saignement. La tache vasculaire sur le septum nasal est le site de saignement le plus fréquent. La formation de croûtes est habituelle à son niveau et explique la fréquence des hémorragies, entretenue parfois par les autotraumatismes des patients (grattage, manœuvre digitale). Les hémorragies sont parfois dues à des causes locales (blessure, anomalies vasculaires) ou générales (hémopathies, trouble de l’hémostase). Le rôle du généraliste est primordial pour évaluer la nécessité d’un avis et/ou d’un traitement spécialisé.

Rappel d’anatomie sur la vascularisation nasale

Le nez est un organe richement vascularisé par le système carotidien externe (artère grande palatine ou sphénopalatine et faciale) et carotidien interne (artères ethmoïdales antérieure et postérieure). L’ensemble de ce réseau se distribue dans toute la cavité nasale ; schématiquement, le système ethmoïdal pour la région antérieure et supérieure de la fosse nasale, et le système carotidien externe pour la région postérieure. Une région est plus particulièrement à l’origine des épistaxis : la tache vasculaire. Elle se situe sur le septum de chaque côté, à environ 1 cm en arrière de l’orifice narinaire. Elle est visible sans difficulté à l’examen du nez. Elle est formée par les ramifications terminales des vaisseaux issus à la fois du système ethmoïdal, facial et maxillaire.

Clinique

Trois situations sont rencontrées en pratique :

  • le patient a saigné, il ne saigne plus, mais la répétition des épistaxis l’inquiète et il souhaite en connaître la cause et le remède ;
  • le patient a saigné, il a mis en place un méchage antérieur qui a interrompu l’hémorragie, mais il n’ose pas le retirer ;
  • le patient continue à saigner malgré ses premières tentatives de compression ou méchage et consulte en urgence.

Malgré la diversité apparente de ces situations, l’approche diagnostique et thérapeutique est identique. Le praticien doit appliquer la même recherche étiologique et proposer graduellement les explorations et traitements.

L’attitude en consultation devant une épistaxis se définit en quatre étapes simultanées.

  • Arrêter le saignement.
  • Evaluer le retentissement du saignement.
  • Suspecter la zone de saignement : uni- ou bilatérale, antérieure ou postérieure.
  • Rechercher les facteurs favorisant l’hémorragie : trouble de l’hémostase, médicaments, hypertension arterielle, traumatisme, tumeurs.

Evaluer le retentissement de l’hémorragie

La durée est une des notions les plus importantes, et l’abondance du saignement doit être évaluée avec prudence, en recherchant le maximum de preuves objectives.

La présence de sueurs, la tachycardie, voire la paleur sont souvent tardives.

L’angoisse est fréquente et doit être prise en compte dans la prise en charge du patient.

Préciser l’origine du saignement

A l’aide d’un éclairage frontal ou d’une lampe (otoscope), la région nasale antérieure, et en particulier le septum (tache vasculaire), d’où provient la majorité des épistaxis, est facilement accessible.

Chaque fois que cela est possible, il faut prudemment faire moucher le patient pour retirer le caillot obstruant la cavité nasale. La mise en place d’une pulvérisation de vasoconstricteur en l’absence d’hypertension artérielle (Aturgyl®, Pernazène®) facilite l’examen et peut même quelquefois arrêter l’hémorragie. Si le point de saignement n’est pas visible, il s’agit probablement d’un saignement postérieur. En l’absence d’une instrumentation spécifique (endoscope), l’examen du reste de la cavité nasale est quasi impossible ; le patient sent le sang couler dans sa gorge, comme le prouve l’examen du cavum. Une origine bilatérale est assez rare même si du sang coule des deux cavités nasales, car le plus souvent, le sang reflue d’une fosse nasale à l’autre par l’arrière (choanes).

Rechercher les facteurs favorisants

Ils conditionnent la prise en charge et la gravité de l’hémorragie.

  • Prise de la tension artérielle (se méfier des hypertensions paradoxales).
  • Relever les médicaments en cours ou récemment arrêtés.
  • Vérifier s’il existe ou non une pathologie sous-jacente (angiomatose, tumeur).
  • Faire un temps de saignement (dépistage).

Arrêter le saignement

La compression bidigitale consiste à faire pincer la portion mobile (cartilagineuse) du nez où siège la tache vasculaire. La durée de compression doit être au moins égale au temps de saignement, soit en moyenne au minimum 7 minutes.

En cas d’échec, ou si le saignement est trop abondant : mécher la fosse nasale. L’idéal est de faire moucher le malade avant le méchage, de pulvériser un anesthésique local (Xylocaïne® naphazolinée), puis de glisser la mèche dans le nez. Pour la direction du méchage, garder en mémoire que le plancher de la fosse nasale est approximativement parallèle à la ligne aile du nez tragus.

Quel type de mèche ? Une mèche grasse est préférable à une mèche sèche, car une fois l’arrêt du saignement obtenu, le risque hémorragique est réactivé lors de l’ablation du méchage. La présence d’un corps gras réduit la formation de croûtes et le risque hémorragique. L’antibiothérapie n’est pas systématique si le méchage est inférieur à 48 heures. Des tampons tels Merocel® et Coalgan® peuvent également être proposés. Chez l’enfant ou lorsqu’il existe des troubles de l’hémostase ou une maladie angiomateuse, l’emploi d’une mèche résorbable (Surgicel®) est recommandé. Sa résorption spontanée réduit le risque de reprise hémorragique puisqu’il n’y a pas de déméchage. Toutefois des saignements abondants ne sont pas toujours maîtrisables avec ces mèches.

En cas d’échec, l’appel à l’ORL est nécessaire pour mettre en place une compression antérieure et postérieure avec un méchage ou une sonde à ballonets, voire une ligature vasculaire ou une embolisation.

Conduite à tenir une fois

Le saignement arrêté

Soit la perte sanguine a été minime, le patient est revu pour son déméchage quelque jours plus tard.

Soit aucun méchage n’a été nécessaire, le saignement s’est arrêté spontanément ou après une simple compression bidigitale.

Quels que soient les moyens nécessaires à l’arrêt du saignement, l’attitude est systématisée.

  • Rechercher une cause locale du saignement : tache vasculaire, tumeur, malformation vasculaire (angiomatose), antécédent chirurgical.
  • Rechercher une cause générale : trouble de l’hémostase spontané ou provoqué (médicaments).

Références

  • Gicquel P, Fontanel JP. Épistaxis. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-310-A-10, 1995 : 1-8