Eczémas

Eczémas: traitement, symptômes et causes

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Diagnostic d’un eczéma

Généralités

L’eczéma est une des causes les plus fréquentes de consultation rencontrées en pathologie dermatologique. Cliniquement non spécifique d’une cause particulière, il est défini comme une inflammation superficielle de la peau accompagnée de prurit et caractérisée par une éruption polymorphe formée d’un érythème, de vésicules, de croûtes et de desquamation. Histologiquement, il existe un oedème avec vésiculation épidermique, souvent associé à un épaississement épidermique (acanthose et parakératose). À ce syndrome correspondent plusieurs étiologies : l’eczéma de contact, la dermatite atopique, les eczémas par voie endogène, les eczémas microbiens et les eczémas de stase.

Aspects cliniques

Forme typique

L’eczéma est formé de placards de nombre, de dimensions et de formes variables, dont les contours sont réguliers ou émiettés. La lésion d’eczéma passe schématiquement par quatre stades successifs :

  • phase érythémato-oedémateuse : rougeur diffuse plus ou moins oedémateuse et prurigineuse, émiettée en bordure, avec souvent aspect granité au toucher ;
  • phase vésiculeuse : semis de vésicules superficielles et claires sur le placard érythématooedémateux. Cet aspect évolue le plus souvent vers une rupture des vésicules avec écoulement de sérosité ;
  • phase de suintement : la surface du placard est suintante, légèrement jaunâtre, se coagulant sous forme de croûtelles. Ce suintement dure plusieurs jours à plusieurs semaines ;
  • phase de desquamation : la rougeur diminue, des squames se forment et, si la cause de l’eczéma est supprimée, le prurit disparaît et l’on observe une restitutio ad integrum de l’épiderme. Le prurit est constant, de la phase érythémateuse à la phase desquamative.

Formes cliniques selon l’aspect

  • Eczéma craquelé : la peau est sillonnée par des craquelures rouges, linéaires, s’entrecroisant. Il siège assez fréquemment sur les faces d’extension des membres.
  • Eczéma papulovésiculeux : il est constitué de petites élevures papuleuses légèrement infiltrées surmontées d’une petite vésiculette, en plaques (cou, membres), ou disséminées sur le tronc et les membres.
  • Eczéma nummulaire : rebelle et récidivant, il est formé de lésions arrondies ou ovalaires le plus souvent multiples, nettement délimitées, de 1 à 5cm de diamètre. Il a tendance à se disséminer.
  • Eczéma lichénifié : c’est une forme chronique d’eczéma prenant l’aspect d’une plaque ou d’une nappe bien circonscrite, de couleur grisâtre, épaissie, quadrillée et très prurigineuse.

Formes topographiques

Aux extrémités

La dyshidrose, très prurigineuse, est constituée de vésicules tendues, profondément enchâssées dans l’épiderme et remplies d’un liquide clair, localisées aux paumes, aux plantes et à la face latérale des doigts et des orteils. L’évolution est, soit discrète avec assèchement des vésicules, soit bulleuse par confluence des vésicules pouvant se surinfecter. Les kératodermies palmoplantaires sont formées de plaques érythématosquameuses prurigineuses, dont le diagnostic est difficile avec certaines dermites d’irritation ou dermatoses hyperkératosiques et fissuraires, dont le psoriasis. Dans les acropulpites, les pulpes des doigts sont rêches, finement crevassées, prurigineuses et douloureuses si fissuraires.

Au visage

Prédominant sur les zones exposées en respectant le fond des plis et les zones non ensoleillées, régions sous-orbitaire, sous-nasale, sous-mentonnière, il évoque une photosensibilité ; prédominant au fond des plis sans respecter les zones photoprotégées, il évoque une allergie aéroportée.

Diagnostic différentiel

Dermite d’irritation

Ce sont en général des lésions érythématosquameuses, voire kératosiques, assez nettement limitées au territoire d’application du produit irritant. Les sensations de gêne douloureuse prédominent sur un éventuel prurit et peuvent être aggravées par l’existence de fissures et de crevasses.

Autres diagnostics différentiels

Ce sont, dans les formes disséminées, la gale, le pityriasis rosé de Gibert et le psoriasis ; dans les formes localisées, certaines infections (herpès, zona, dermatophytie), etc.

Diagnostic étiologique

L’interrogatoire est capital. Il fait préciser les antécédents atopiques et allergiques, la profession, les activités extraprofessionnelles, les cosmétiques utilisés, les circonstances et le siège d’apparition, l’existence d’une aggravation solaire, les traitements prescrits pour une autre pathologie ou pour l’eczéma.

L’examen clinique recherche :

  • les signes en faveur d’une dermatite atopique, d’un prurit, d’une lichénification des plis chez l’adulte et l’enfant, atteinte du visage et des faces d’extension des membres chez le nourrisson ;
  • la topographie des lésions initiales avec leur éventuelle extension ;
  • les complications avec leur éventuel retentissement psychologique.

Le bilan allergologique cutané est le troisième élément du diagnostic.

La finalité des tests épicutanés (patch-test) est de reproduire la réaction clinique observée sur une région circonscrite de la peau, par mise en contact avec les allergènes suspects. Un test positif n’a de valeur que s’il s’intègre à l’histoire clinique (pertinence du test). Les allergènes les plus fréquents sont testés systématiquement avec la batterie standard de l’International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG). On y retrouve les métaux, les composants des caoutchoucs et des colles, les marqueurs des parfums et des végétaux, des conservateurs, les molécules ayant une amine primaire en para, la néomycine et la lanoline (alcools de laine).

Les autres allergènes étudiés dépendent du diagnostic évoqué et comportent des batteries plus spécialisées ainsi que les produits utilisés par les patients.

Eczéma de contact allergique

Généralités

L’eczéma de contact est une réaction inflammatoire immune de type hypersensibilité retardée, médiée par les lymphocytes et induite par la pénétration dans la peau de substances de faible poids moléculaire ou haptènes qui ne deviennent antigéniques qu’après liaisons aux protéines des cellules épidermiques. Le mécanisme de la sensibilisation se fait en deux phases, l’induction et la révélation. La multiplicité des substances appliquées sur la peau est vraisemblablement la cause de l’augmentation de fréquence de ces sensibilisations.

Différents allergènes

Origine vestimentaire

Textiles : survenant souvent après port de vêtements neufs, l’eczéma siège surtout aux zones de macération, de friction (plis, cou, scrotum) ; les principaux allergènes sont les colorants, les apprêts ; les fibres textiles sont rarement en cause.

Objets vestimentaires non textiles : cuirs tannés au chrome, colles, colorants, caoutchoucs des chaussures et des gants, nickel contenus dans les objets métalliques, etc.

Origine médicamenteuse

Tous les topiques médicamenteux peuvent être allergisants : les substances actives, antibiotiques (néomycine), antiseptiques (mercuriels, ammonium quaternaire, hexamidine), anti-inflammatoires (bufexamac, anti-inflammatoires non stéroïdiens), extraits de plantes, anesthésiques tels que la benzocaïne, les corticoïdes, etc, ou les autres composés, conservateurs, parfums, excipients.

Origine cosmétique

Les allergènes les plus fréquents sont les parfums, les conservateurs, les excipients (lanoline), les teintures capillaires. L’allergie au vernis à ongles est le plus souvent localisée aux paupières et faces latérales du cou et épargne les mains.

Origine professionnelle

Le diagnostic est évoqué sur une évolution rythmée par le travail. Dans certains cas, ces allergies rentrent dans le cadre des maladies professionnelles indemnisables. Les allergènes rencontrés sont multiples et évoluent avec les nouvelles technologies.

Aspects particuliers

Eczéma aéroporté

L’allergène est véhiculé par voie aérienne et déclenche un eczéma sur les zones découvertes, visage, ou prédomine dans les plis, dos des mains, zones vestimentaires où l’allergène est le plus concentré.

Eczéma par photosensibilisation

Il fait intervenir le rayonnement solaire dans la survenue de l’éruption. Il prédomine sur les zones exposées et respecte les zones peu exposées : régions rétro-orbitaire, sous-mentonnière, sous-nasale et le fond des plis. Le diagnostic est fait par l’exploration photobiologique.

Eczéma par procuration

Peu fréquent, il est secondaire au contact avec un allergène porté par une personne de l’entourage.

Allergies croisées

Elles correspondent à une sensibilisation de contact induite par deux substances chimiques différentes, mais qui partagent entre elles des haptènes de structure chimique très voisine comme les amines primaires en para (paraphénylène diamine [PPD], colorants azoïques, benzocaïne).

Autres formes d’eczéma

Eczéma par voie endogène

Cet eczéma est défini comme survenant après l’ingestion d’un allergène par voie systémique après sensibilisation primitive par un contact. Cliniquement, il peut se manifester par n’importe quelle forme d’eczéma, mais des formes sont plus évocatrices : dyshidrose, atteinte des paupières, des faces latérales du cou, des plis axillaires et inguinaux, atteinte de la région périnéale ou « syndrome babouin », érythrodermie. Le diagnostic est confirmé par les patch-tests et éventuellement par un test de provocation par voie orale.

Eczéma de stase

Il est constitué de grands placards érythématosuintants ou érythématosquameux prurigineux, souvent recouverts de petites croûtelles, à limites nettes. Il peut débuter autour d’un ulcère de jambe et se compliquer d’allergie de contact aux topiques successivement appliqués. Il paraît multifactoriel, associant souffrance tissulaire par trouble circulatoire, microtraumatismes, etc.

Traitements

Le traitement comporte plusieurs points : le traitement de la poussée qui fait appel essentiellement aux corticoïdes locaux, et le traitement de l’étiologie quand elle est possible (éviction d’un allergène de contact, suppression des facteurs aggravants). Ce traitement n’est pas toujours facile à expliquer et il faut donc s’assurer qu’il a été bien compris par le patient.

Traitement de la poussée d’eczéma

Antisepsie et éventuellement, assèchement des lésions

En cas de surinfection, des antiseptiques incolores et peu sensibilisants tels que la chlorhexidine, le nitrate d’argent à 0,5% dans l’eau (formes suintantes) peuvent être utilisés. Les dérivés mercuriels, l’hexamidine, potentiellement allergisants, sont évités. Les antibiotiques locaux ne sont pas nécessaires dans les formes non compliquées.

Corticothérapie locale

La corticothérapie est en général indispensable au traitement de la poussée d’eczéma et doit être de courte durée afin d’éviter les complications et les phénomènes d’accoutumance. Les crèmes sont préférées pour les zones glabres et pour l’enfant, les pommades pour les formes très sèches et les lotions pour les zones pileuses. La méthode d’application peut se faire selon plusieurs schémas : 1 fois par jour pendant 5 à 7 jours avec diminution progressive sur 1 semaine, ou matin et soir pendant 5 jours, le soir pendant 5 jours, 1 soir sur 2 pendant 8 jours.

Antihistaminiques (sédatifs)

En général peu efficaces, certains auteurs les associent au début du traitement en cas de prurit insomniant.

Traitements étiologiques

Dans l’eczéma de contact, la suppression de l’allergène, lorsqu’elle est possible, règle le problème. En cas de polysensibilisation ou d’allergie professionnelle avec reclassement impossible, il faut essayer de minimiser le contact par l’utilisation de moyens de protection malheureusement souvent insuffisants.

Traitement des complications

  • Antibiothérapie per os en cas de surinfection staphylococcique. – Antiviraux par voie générale (aciclovir par exemple) en cas de syndrome de Kaposi-Juliusberg.

Références

[1] Bousquet J, Godard P, Michel FB. Allergologie. Paris : Ellipses, 1993 : 1-494

[2] Dourtre MS. Immunodermatologie. Paris : Ellipses, 1994 : 1-375

[3] Ducombs G, Chabeau G. Dermato-allergologie de contact. Abrégés. Paris : Masson, 1988 : 1-168

[4] Foussereau J. Les eczémas allergiques cosmétologiques, thérapeutiques et vestimentaires. Paris : Masson, 1987 : 1-600