Écoulement urétral chez l'homme

Écoulement urétral chez l’homme: traitement, symptômes et causes

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En dehors des urétrorragies et des spermator-rhées, rares et qui posent des problèmes particuliers, un écoulement urétral est toujours synonyme d’urétrite.

Les urétrites, ou inflammations de l’urètre, sont pratiquement toujours d’origine infectieuse et sexuellement transmises. Les micro-organismes le plus souvent responsables d’urétrite sont Neisseria gonorrhœæ (gonocoque), Chlamydia trachomatis et Trichomonas vaginalis. Ureaplasma urealyticum et Mycoplasma genitalium pourraient également rendre compte d’un certain nombre d’urétrites. Lorsqu’il existe un écoulement par l’urètre, qu’il soit purulent ou séreux, la présence de polynucléaires neutrophiles au frottis urétral ou sur le premier jet d’urines est quasi constante. La recherche de polynucléaires, même si elle est très facile, n’a donc pas, dans cette situation, un intérêt aussi indiscutable que dans les urétrites sans écoulement, dont la définition est principalement cytologique (au moins dix polynucléaires neutrophiles au premier jet d’urines ou au moins cinq au frottis urétral).

Interrogatoire

Il permet de préciser plusieurs points essentiels :

  • l’ancienneté des symptômes (Chlamydia trachomatis est plutôt responsable d’urétrites chroniques et le gonocoque d’urétrites aiguës) ;
  • la durée supposée de l’incubation : il s’agit d’un élément d’interrogatoire souvent impossible à préciser, mais une incubation courte est en faveur d’une infection gonococcique ;
  • le type de l’écoulement : écoulement purulent ou écoulement clair. Un écoulement franchement purulent est en faveur d’une gonococcie. Cet écoulement s’associe de façon variable à d’autres signes fonctionnels, comme des brûlures mictionnelles, une dysurie, une pollakiurie et un prurit canalaire ;
  • l’heure de la dernière miction : elle permet d’interpréter au mieux la cytologie du premier jet d’urines. Les examens sont toujours plus rentables lorsque le patient n’a pas uriné depuis au moins 3 heures;
  • les antécédents généraux et de MST (en particulier, une éventuelle séropositivité pour le virus de l’immunodéficience humaine (V1H)). Il convient également de s’assurer de la vaccination contre l’hépatite B et de la pratiquer si elle ne l’a pas été ;
  • le type de sexualité n’a pas une très grosse importance dans les écoulements urétraux (on a cependant décrit des urétrites méningococciques après fellation) ;
  • la notion de symptômes chez la partenaire et surtout la possibilité de la traiter ;
  • enfin, la recherche d’une allergie médicamenteuse, qui permettra de guider au mieux la thérapeutique.

Examen clinique

1l permet d’affirmer la réalité de l’écoulement et d’en préciser les caractères, ainsi que d’examiner les organes génitaux à la recherche de signes de complication haute (prostatite et orchi-épididymite). On recherchera également une MST associée (condylomes, herpès génital). L’examen sera complété par un examen général.

Examens complémentaires

Premier prélèvement

On prélève l’écoulement urétral à l’aide d’un écouvillon de type Calgiswab®. Le produit de ce prélèvement sera étalé sur lame pour coloration au bleu de méthylène et, éventuellement, au Gram. 1l permet de compter les polynucléaires. Leur présence en grand nombre confirme le diagnostic d’urétrite. 1l permet également de mettre en évidence

d’éventuels diplocoques intracellulaires (Gram négatifs) caractéristiques des gonocoques. Cet examen nécessite un équipement très simple et ne doit jamais être négligé. La sensibilité de l’examen direct à la recherche de diplocoques est extrêmement bonne, de l’ordre de 90 à 95 %. Cet examen suffit, dans la grande majorité des cas, à affirmer le diagnostic d’urétrite gonococcique.

Deuxième prélèvement

1l pourra être utilement réalisé avec étude à l’état frais : l’écoulement est dilué sur lame dans une goutte de sérum physiologique. Cet examen permet de mettre en évidence des Trichomonas (mobiles) et des levures.

Troisième prélèvement

1l sera réalisé pour mise en culture sur gélose chocolat avec et sans addition d’antibiotiques. La mise en culture permet d’identifier avec certitude les gonocoques et de mettre en évidence d’autres bactéries moins souvent responsables d’urétrites (par exemple, Haemophilus influenzae et streptocoque). Elle permet également la recherche de la production de pénicillinase par la souche gonococcique et la réalisation d’un antibiogramme.

Prélèvement endo-urétral

1l sera pratiqué à l’aide d’un écouvillon de plastique remonté de 4 cm dans l’urètre. Le produit de grattage de l’épithélium est transporté dans un milieu adéquat et inoculé rapidement sur des cultures cellulaires (par exemple, cellules HeLa 229 ou Mac Coy). Ce prélèvement peut également être utilisé pour effectuer une polymerase chain reaction (PCR) Chlamydia trachomatis, une PCR Mycoplasma genitalium et une détection d’antigènes Chlamydia trachomatis par des méthodes rapides (qui sont peu sensibles).

Examen du premier jet d’urines

Cet examen sera pratiqué afin d’effectuer la numération des leucocytes, des cultures sur milieux spéciaux à la recherche de Trichomonas vaginalis et des cultures sur milieux spéciaux à la recherche de mycoplasmes (Ureaplasma urealyticum). Ce premier jet d’urines est également un milieu favorable à la recherche de Chlamydia trachomatis par PCR [5]. Lorsque l’on dispose d’un laboratoire capable de réaliser, de manière fiable, une PCR Chlamydia trachomatis, l’examen du premier jet d’urines permet d’éviter le prélèvement endo-urétral, souvent mal toléré par les patients. 1l s’effectue au mieux lorsque le patient n’a pas uriné depuis au moins 3 heures.

Dans tous les cas, il convient de proposer une sérologie V1H, une sérologie de la syphilis et une sérologie de l’hépatite B si le patient n’est pas déjà vacciné. En revanche, les sérologies chlamydiennes sont totalement inutiles dans une infection génitale basse (absence de spécificité, faible sensibilité). Quant aux sérologies des mycoplasmes, elles relèvent au choix du folklore ou du Grand-Guignol.

Devant un écoulement urétral masculin, il serait impardonnable de ne pas pratiquer un examen direct de l’écoulement à la recherche de gonocoques et de Trichomonas. En revanche, si l’on ne dispose pas d’un plateau technique permettant de rechercher Chlamydia trachomatis dans de bonnes conditions, on peut se dispenser de la recherche de cette bactérie à condition de proposer un traitement antichlamydien systématique. La recherche de Chlamydia trachomatis par une technique fiable est cependant souhaitable. Elle facilite l’observance thérapeutique, la prise en charge des partenaires, et rend plus efficaces les conseils donnés au patient. Cette recherche de Chlamydia trachomatis ne doit cependant, en aucun cas, retarder le traitement, ni le faire interrompre en cas de négativité, car cultures et PCR nécessitent au moins 48 heures de délai, et il existe un certain nombre de faux négatifs, qui peuvent aller jusqu’à 20 % pour la culture et 10 % pour la PCR.

Arbre décisionnel et traitement des urétrites masculines

Traitement antigonococcique

Lorsqu’il existe des diplocoques évocateurs de gonocoques à l’examen direct, un traitement antigonococcique doit être administré en urgence. Ce traitement doit être associé systématiquement à un traitement antichlamydien.

Le traitement antigonococcique idéal doit être efficace, administrable en une seule prise, si possible per os, être bien toléré et peu coûteux. Les recommandations varient dans le temps et en fonction du lieu, du fait de la variation permanente de sensibilité du gonocoque aux antibiotiques. Actuellement, à Paris, environ 10 à 20 % des gonocoques sont producteurs de pénicillinase et ont acquis des résistances aux tétracyclines. La ceftriaxone et le cefixime, céphalosporines de 3e génération, sont bien tolérés et très efficaces, y compris sur les gonocoques producteurs de pénicillinase. La ciprofloxacine est photosensibili-sante et chère. La spectinomycine est un peu moins efficace que les trois précédents, mais d’un coût bien moindre.

Traitement antichlamydien

Les tétracyclines restent le traitement de référence des infections non compliquées à Chlamydia trachomatis, en particulier des urétrites à Chlamydia. L’antibiotique qui a le meilleur rapport coût/efficacité/tolérance est la doxycycline, qui permet deux prises par jour, et qui est mieux tolérée sur le plan digestif que les tétracyclines base; les deux sont photosensibilisantes. La doxycycline est beaucoup plus chère que les tétracyclines base. La minocycline n’est pas photosensibilisante ; elle est plus chère que la doxycycline. L’azithromycine est un nouveau macrolide à demi-vie très longue. Elle est chère, mais a un énorme avantage : la possibilité d’être administrée en traitement minute (4 gélules à 250 mg en une fois). La tolérance est excellente. L’érythromycine n’est intéressante que chez l’enfant et la femme enceinte, et pas dans les urétrites masculines. Enfin, les quinolones n’ont pas de place dans le traitement des infections à Chlamydia trachomatis, sauf exception.

Traitements des autres causes

Lorsqu’il existe, à l’examen à l’état frais, des Trichomonas, un traitement sera administré : 2 g de nitro-imidazolés en une prise, métronidazole (Flagyl®), nimorazole (Naxogyn®) ou tinidazole (Fasigyne®). Ce traitement sera également complété par un traitement efficace contre Chlamydia trachomatis.

Lorsqu’il n’existe, à l’examen direct, ni diplocoque évocateur de gonocoque, ni Trichomonas vaginalis, un simple traitement antichlamydien est effectué, que l’on ait ou non pratiqué une recherche de Chlamydia trachomatis par culture ou par PCR.

Dans les cas exceptionnels où l’examen direct est négatif mais où les cultures retrouvent, dans un second temps, un gonocoque ou un Trichomonas vaginalis, le traitement antigonococcique ou anti-Trichomonas sera administré dans un second temps.

Lorsque Ureaplasma urealyticum est le seul micro-organisme retrouvé dans l’écoulement urétral, le traitement de référence reste les tétracyclines, que l’on aura déjà administrées dans l’hypothèse d’une infection à Chlamydia trachomatis.

Le traitement des infections à Mycoplasma genitalium n’est pas standardisé. Les tétracyclines sont probablement la meilleure thérapeutique, mais la durée du traitement n’est pas connue avec précision.

Conclusion

Les urétrites masculines ont fortement diminué en fréquence depuis une dizaine d’années, grâce aux campagnes de prévention contre le sida. Les infections à Chlamydia trachomatis restent cependant une préoccupation majeure de santé publique du fait des conséquences humaines (stérilité féminine) et financières.

Références

  • Abdennader S. Les infections urogénitales à Chlamydia trachomatis. Sem Hop Paris 1987 ; 63 : 610-615
  • Bebear C. Les infections à mycoplasmes génitaux. Rev Eur Dermatol MST 1991 ; 3 : 307-314
  • Bianchi A, Scieux C, Brunat N et al. An evaluation of the polymerase chain reaction Amplicor Chlamydia trachomatis in male urine and female uro-genital specimens. Sex TransmDis 1994 ; 21 : 196-200
  • Casin I, Sanson Le Pors MJ, Felten A, Perol Y. Biotypes, serotypes and sus-ceptibility to antibiotics of 60 Haemophilus influenzae strains from genitourinary tracts. Genitourin Med 1988 ; 64 : 185-188
  • Janier M, Lassau F, Casin I et al. Male urethritis with and without discharge: a clinical and microbiological study. Sex Transm Dis 1995 ; 22 : 244-252
  • Lefevre JC, Lepargneur JP, Bauriaud R, Bertrand MA, Blanc C. Clinical and microbiologic features of urethritis in men in Toulouse, France. Sex Transm Dis 1991 ; 18 : 76-79
  • Scieux C, Colimon R, Mazeron MC, Ronco E, Cahuzac P, Perol Y. Urétrites et cervicites non gonococciques. Isolement de Chlamydia trachomatis et détection des anticorps antichlamydiens par immunofluorescence indirecte. Presse Med 1983 ; 12 : 1523-1526