Dysphonie de l’adulte

Dysphonie de l’adulte: traitement, symptômes et causes

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Rappel anatomique et physiologique

Rappel anatomique

Le larynx est le premier élément des voies aériennes supérieures et est constitué de plusieurs pièces cartilagineuses (thyroïde, cricoïde, aryténoïde, épiglotte). Vers le haut, une lame ligamentomuscu-laire le relie à l’os hyoïde et à la base de langue, et, vers le bas, le cricoïde donne suite aux anneaux trachéaux.

De nombreux muscles et ligaments intrinsèques constituent un ensemble complexe dont le but est de permettre la mise en tension des cordes vocales, leur abduction lors de la respiration et leur adduction lors de la phonation. La corde vocale est constituée du muscle thyroaryténoïdien, recouvert du ligament vocal, lui-même doublé d’une muqueuse, dont la vibration produit le son laryngé au cours de la phonation. Entre le ligament et cette muqueuse, il existe un espace de glissement, ou espace de Reincke.

L’innervation du larynx est assurée par le nerf récurrent, qui a un rôle moteur, et le nerf laryngé supérieur, qui a un rôle sensitif.

Tout élément intervenant au niveau du muscle, de l’innervation, de la muqueuse ou du ligament vocal est susceptible d’entraîner une dysphonie.

Rappel physiologique

La phonation est un phénomène complexe qui nécessite de façon schématique l’adduction des cordes vocales et le maintien d’une pression sous-glottique suffisante pour permettre à l’air de franchir cet obstacle et de provoquer une vibration de la muqueuse. Cette émission d’un son fondamental laryngé sera ensuite modulée au niveau des cavités sus-glottiques, buccales et sinusiennes, et le son ainsi enrichi donne la voix.

Eliminer ce qui n’est pas une dysphonie

Il s’agit des altérations de la voix en rapport avec un défaut de capacité respiratoire. On peut rencontrer de tels phénomènes au cours des insuffisances respiratoires aiguës ou chroniques.

De plus, il peut s’agir d’une atteinte des cavités de résonance, en général situées au niveau de l’oropharynx. Les rhinolalies ouvertes (hypernasalité) ou fermées (hyponasalité) sont classiquement un motif de confusion. Les voix dites « étouffées » sont également des pièges diagnostiques et sont la conséquence d’obstacles au niveau de la cavité buccale. Ces obstacles sont souvent représentés par les tumeurs de la base de langue, de la partie haute de l’épiglotte ou de la région amygdalienne, et du voile du palais. Elles sont facilement reconnues par l’examen clinique.

Interrogatoire

Il est capital et permet souvent d’orienter le diagnostic.

La recherche d’antécédents laryngés, neurologiques, de chirurgie cervicale ou thoracique doit être faite, de même que la recherche d’une intubation, quelles que soient sa durée et son ancienneté, doit être précisée.

Il est important de préciser les circonstances d’apparition de cette dysphonie brutale ou au contraire progressive, voire intermittente, mais également de rattacher le mode d’apparition aux antécédents éventuels du patient.

Il faut demander la profession du patient ainsi que le mode d’utilisation de sa voix au cours de l’exercice de cette profession ; l’enseignant, l’avocat et le chanteur amateur ou professionnel sont exposés aux troubles fonctionnels de la voix. Les conditions de travail doivent être également précisées, notamment l’ambiance poussiéreuse ou bruyante, qui sont des facteurs de traumatisme vocal.

Il est également très important de préciser le tabagisme, son ancienneté et son importance. Enfin, l’interrogatoire précise la présence de signes associés, tels que la dysphagie, la dyspnée, la toux ou l’otalgie.

Examen clinique

Il comporte tout d’abord l’examen de la région cervicale à la recherche d’une cicatrice ou d’une tuméfaction, il est ensuite complété par la palpation du cou, des reliefs laryngés, du corps thyroïde et par la recherche d’un goitre.

L’examen de la cavité buccale et du pharynx montre l’aspect inflammatoire ou non de la muqueuse, et élimine toute anomalie morphologique des structures oropharyngées. Cet examen doit être réalisé par le médecin généraliste, et il permet une première approche diagnostique avant d’adresser le patient au spécialiste.

Examen laryngoscopique

C’est l’examen principal et de base devant un patient qui présente une dysphonie dont l’évolution n’est pas rapidement favorable. L’examen est effectué par l’oto-rhino-laryngologiste (ORL). Il tente de visualiser le larynx et les cordes vocales à la recherche d’anomalies morphologiques, d’une inflammation ou d’une tumeur. Il recherche également les troubles de la mobilité alors que l’aspect morphologique du larynx semble normal.

L’examen en laryngoscopie indirecte est réalisé chez un patient assis, bouche ouverte, la main de l’examinateur tenant l’extrémité de la langue alors que l’autre main utilise un miroir laryngé ou un système d’optique avec caméra vidéo. La laryngoscopie indirecte permet d’obtenir une vue précise du larynx dans des conditions pratiquement normales, puisqu’il est demandé au patient de produire une phonation (« é », « i »). Seul cet examen chez un patient conscient permet d’obtenir des renseignements précis sur la mobilité du larynx et des cordes vocales. Lorsque cet examen est de réalisation difficile, l’utilisation d’un nasofibroscope permet de visualiser le larynx, mais avec une image moins précise, en particulier pour déceler les éventuelles anomalies de la muqueuse.

L’examen laryngoscopique direct est réalisé sous anesthésie générale. Il correspond à une véritable endoscopie ORL utilisant des optiques et des spatules laryngées qui sont introduites dans le larynx et éventuellement maintenues immobiles à l’aide d’un appui thoracique. Cet examen est réalisé lorsque l’on a noté, en laryngoscopie indirecte, la présence d’anomalies dont la nature impose un complément diagnostique (biopsie). La laryngos-copie directe sous anesthésie générale est également le moyen pour accéder au larynx par voie endoscopique et pour effectuer des gestes thérapeutiques dont les indications dépendent de l’étiologie.

Examens complémentaires

Ils sont réalisés lorsque, après laryngoscopie indirecte classique, la pathologie suspectée nécessite soit un complément d’investigation, soit une évaluation précise des troubles liés à cette dysphonie.

Stroboscopie

Elle permet, par la décomposition du mouvement vibratoire des cordes vocales, de visualiser une anomalie localisée au niveau de la muqueuse de la corde vocale (synéchie, cicatrice fibreuse, tumeur débutante).

Électromyographie laryngée

Cet examen permet d’apprécier l’activité au repos de ces muscles, mais également en phonation. Il est utile dans les paralysies de corde vocale, mais également dans les pathologies neurologiques ayant une expression au niveau du larynx ou de la voix (dystonie, dysphonie spastique).

Examen phoniatrique

Il consiste, en plus de l’examen laryngoscopique, en la réalisation d’un enregistrement vocal et d’une étude des paramètres objectifs de la voix.

Imagerie

Que ce soit le scanner ou la résonance magnétique nucléaire, ces deux examens sont utiles pour le diagnostic étiologique, en particulier dans les paralysies des cordes vocales ou lorsque l’on suspecte une tumeur laryngée, pour laquelle ces examens aident au bilan d’extension.

Diagnostic étiologique

Étiologies inflammatoires ou infectieuses

Laryngites aiguës

Elles sont fréquentes et surviennent de façon rapidement progressive dans un contexte d’infection rhinopharyngée avec rhinorrhée antérieure et postérieure, parfois fébrile. La toux irritative et la sensation de cuisson laryngée sont fréquentes. L’examen oropharyngé confirme l’inflammation muqueuse, et l’examen laryngoscopique montre des cordes vocales inflammatoires rosées dans la forme catarrhale, œdémateuse dans la laryngite œdémateuse, épaisse et recouverte d’enduit mucopurulent et de croûtes dans la laryngite croûteuse. Dans cette dernière forme, la répétition des épisodes de laryngite doit faire rechercher un reflux gastro-œsophagien (RGO).

Chez l’adulte, la dyspnée est rare, mais lorsqu’elle est présente, elle doit faire suspecter une épiglottite, en particulier s’il existe une dysphagie et une voix étouffée.

Laryngites spécifiques

Elles sont plus rares. La tuberculose laryngée se présente avec une muqueuse inflammatoire et un aspect pseudotumoral de la corde vocale qui imposent parfois la réalisation de biopsies pour affirmer le diagnostic.

La syphilis laryngée n’est plus rencontrée.

Conduite à tenir Devant une dysphonie évoluant dans un contexte infectieux, le diagnostic de laryngite aiguë est posé par le médecin généraliste qui la traite. Le traitement antibiotique, d’une durée de 8 jours (macrolides dont les posologies sont variables selon les molécules, ou pénicilline A : 2 g/24 heures), associé aux anti-inflammatoires stéroïdiens (prednisone : 1 mg/kg/j pendant 5 jours), permet de traiter la dysphonie. Les aérosols d’eau sont proposés dans les laryngites croûteuses en association avec le traitement général.

Dans tous les cas où des facteurs favorisants existent, tels que le RGO ou une sinusite, ils devront être traités.

Causes tumorales

Ce sont celles pour lesquelles le médecin généraliste doit rapidement penser à adresser le patient à l’ORL. Cela est plus évident devant une dysphonie récente, mais qui persiste, chez un patient âgé de 50 ans et fumeur, que chez des patients plus jeunes ayant moins de facteurs de risque.

Tumeurs malignes et états précancéreux

La dysphonie est précoce dans le cancer de la corde vocale et attire l’attention lorsqu’elle persiste. Pour cette raison, son pronostic est habituellement bon.

La dysphonie peut apparaître dans les tumeurs de l’étage sus-glottique ou dans l’évolution des tumeurs du sinus piriforme, et témoigne de l’extension tumorale. Dans ces formes, la présence d’une dysphagie, d’une otalgie réflexe ou d’une adénopathie cervicale impose de pousser les investigations.

À l’inverse, le tabagisme provoque des laryngites chroniques et l’apparition de lésions dysplasiques sur les cordes vocales, pouvant ensuite évoluer vers une transformation maligne. La persistance d’une dysphonie, ou encore sa modification, doivent éveiller l’attention.

Le traitement est avant tout préventif contre le tabagisme. S’il s’agit d’un cancer laryngé, le traitement dépend de l’extension, qui est évaluée par l’endoscopie ORL et le scanner.

Tumeurs bénignes

Dans cette situation, le plus souvent, la dysphonie est totalement isolée.

Les nodules sont la conséquence d’un traumatisme vocal, qu’il soit professionnel ou personnel. Ils sont bilatéraux et symétriques au tiers antérieur des cordes vocales et sont traités par rééducation orthophonique et microchirurgie.

Le polype de corde vocale est parfois la conséquence d’un traumatisme aigu de la voix. Il est unilatéral, et son traitement est plutôt chirurgical.

Les autres lésions bénignes des cordes vocales sont plus rares et reconnues lors de la laryngoscopie indirecte, ou parfois lors de l’endoscopie ORL avec laryngoscopie directe utilisant le microscope opératoire ou les optiques. Il s’agit des kystes sous-muqueux, des kystes intracordaux et des sulcus glottidis (aspect de dédoublement de corde vocale ou de kyste ouvert sur le bord libre), qui sont traités chirurgicalement et/ou par rééducation orthophonique.

Troubles de la mobilité Par atteinte nerveuse

Il s’agit de la paralysie récurrentielle unilatérale. La voix est bitonale, voilée, d’intensité diminuée, caractéristique. La laryngoscopie indirecte confirme l’immobilité de la corde en phonation et en respiration. Avant tout traitement, il faut en préciser la cause en cherchant une atteinte du nerf récurrent (thyroïde, œsophage, trachée, bronche, cou) ou une atteinte du X, en particulier au niveau de la base du crâne, dans ce cas, l’examen précise ou non l’atteinte d’autres nerfs crâniens (IX, XI, XII). Le scanner est actuellement systématique pour guider le diagnostic étiologique.

Lorsque aucune cause n’a pu être identifiée, il s’agit de paralysie d’origine virale ou essentielle. Une récupération spontanée est parfois notée, et la rééducation doit toujours être proposée pour obtenir une bonne compensation controlatérale.

Les diplégies laryngées, souvent en fermeture, se manifestent d’avantage par une dyspnée, la dysphonie étant modérée.

Par arthrite cricoaryténoïdienne

Le blocage de l’articulation cricoaryténoïdienne est rencontré dans les suites d’un traumatisme laryngé, le plus souvent par intubation. La voix est assez bien conservée, et le diagnostic différentiel est fait par la stroboscopie et l’électromyographie.

Causes traumatiques

Le contexte est différent et ne pose pas de problème particulier. C’est la recherche d’une dyspnée et la surveillance qui dominent la conduite à tenir dans les premiers jours. L’examen cervical doit chercher un emphysème sous-cutané, et l’examen laryngoscopique doit être réalisé. Il peut également s’agir d’une séquelle d’intubation prolongée, et donc d’un traumatisme interne. Les lésions observées sont les synéchies, les granulomes, voire les sténoses, et dans ce cas, une dyspnée laryngée est associée.

Dysphonies à cordes vocales normales

Les aphonies psychogènes : leur survenue est brutale, les patients ont une voix chuchotée, mais la toux reste possible. Le traitement est la rééducation et la prise en charge psychologique.

La dysphonie spasmodique : la voix est spasmée, avec une impression de serrage. L’origine neurologique est suspectée, mais cette dysphonie est également associée à d’autres dystonies cervicofaciales. L’origine psychiatrique est également évoquée.

Enfin, chez le sujet âgé, il existe une atrophie des cordes vocales, qui se manifeste par une instabilité du phénomène vibratoire vocal et par des mouvements anormaux.

Conclusion

Si les dysphonies sont d’origines multiples, les circonstances de survenue et l’évolution permettent d’orienter la démarche diagnostique. La persistance de ce symptôme nécessite un avis spécialisé et une laryngoscopie indirecte afin de ne pas méconnaître un cancer de corde vocale.

Références

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