Dysphagie

Dysphagie: traitement, symptômes et causes

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La dysphagie est une sensation d’arrêt des aliments solides et/ou liquides, d’intensité variable, permanente ou intermittente, survenant lors de la déglutition. Elle témoigne d’une atteinte organique ou fonctionnelle faisant intervenir le pharynx et l’œsophage. Ainsi, toute dysphagie doit faire rechercher une lésion pharyngée et/ou œsogastrique et implique la réalisation d’un bilan comprenant une fibroscopie œsogastroduodénale.

Trois grandes affections dominent :

  • chez le sujet jeune, les dysfonctionnements œsophagiens et les lésions infectieuses, en particulier au cours du sida ;
  • chez le sujet de plus de 40 ans, le cancer de l’œsophage, que l’on évoquera de parti pris.

La dysphagie se différencie des fausses dysphagies représentées par la « boule dans la gorge», présente en dehors des épisodes de déglutition et qui s’accompagne d’un cortège de signes fonctionnels, de l’anorexie, de l’odynophagie et du mérycisme (rumination qui est un rejet volontaire et conscient d’aliments ou de suc gastrique de l’estomac vers la bouche).

Caractere de la dysphagie orientant vers une Étiologie

La dysphagie de type organique est récente, progressive, initialement pour les solides puis pour les liquides, avec une diminution de la taille des aliments ingérés au cours du temps.

La dysphagie de type fonctionnel, intermittente et paradoxale, se produit surtout lors de l’absorption des liquides, le patient s’aidant fréquemment de manœuvres facilitant le transit du bol alimentaire (manœuvre de Valsalva ou déglutition de boissons abondantes).

La dysphagie haut située, intermittente, s’atténuant après une régurgitation, évoque un diverticule pharyngo-œsophagien.

Il n’y a cependant aucun parallélisme entre le niveau de la dysphagie et le siège réel de la lésion, sauf en cas de diverticule pharyngo-œsophagien.

Orientation de l’enquete étiologique

Toute dysphagie impose une endoscopie haute (fibroscopie œsogatroduodénale et/ou laryngos-copie indirecte) après la réalisation d’un examen clinique complet.

Interrogatoire

Devant toute dysphagie, l’interrogatoire doit être minutieux et attentif, car l’anamnèse contribue pour une grande part au diagnostic. L’interrrogatoire recherchera plus particulièrement :

  • une intoxication alcoolotabagique, orientant vers un cancer de l’œsophage ;
  • un antécédent de cancer oto-rhino-laryngologique (ORL), de maladie neurologique, de sclérodermie ;
  • un antécédent de symptomatologie de reflux gastro-œsophagien ;
  • des facteurs de risque pour le virus de l’immunodéficience humaine (V1H) ;
  • une prise volontaire ou accidentelle de produits d’entretien, acides ou basiques ;
  • une prise de médicaments pouvant rester collés sur la muqueuse œsophagienne : les antibiotiques avec les tétracyclines (notamment la Vibramycine®), les pénicillines V, le cotrimoxazole, la clindamycine, la sulfaméthoxypyridazine, le chlorure de potassium, le pinavérium bromure (Dicetel®) et les anti-inflammatoires.

Il précisera la date de début, le caractère et le mode d’évolution de la dysphagie.

Examen physique

Il recherchera :

  • une fièvre ou une mycose buccale orientant vers une immunodéficience ;
  • des adénopathies cervicales ou sus-claviculaires ;
  • une hépatomégalie tumorale.

Il appréciera le retentissement en recherchant un amaigrissement et une déshydratation.

ÉTIOLOGIES DE LA DYSPHAGIE

Cancer de l’œsophage

Il est évoqué de parti pris devant une dysphagie, notamment en France, chez l’homme de plus de 60 ans alcoolotabagique, et chez les patients originaires du nord de l’Iran et de la Chine, où sont incriminés des facteurs alimentaires comme l’ingestion de thé brûlant ou d’opium.

La fibroscopie œsogastroduodénale, demandée de principe, visualisera la lésion, en précisera le siège et permettra la réalisation des biopsies pour la confirmation histologique. Le reste du bilan et du traitement seront déterminés par le médecin spécialiste.

Autres tumeurs malignes de l’œsophage

Elles sont rares. Il s’agit de fibrosarcome ou de léiomyosarcome.

Tumeurs bénignes de l’œsophage

Elles sont rares et ne seront à l’origine d’une dysphagie que si elles sont volumineuses. Il s’agit du léiomyome (représentant 50 % des tumeurs bénignes, préférentiellement chez l’homme, nécessitant un traitement chirurgical en raison d’un risque de dégénérescence), de l’adénome et du papillome qui est considéré comme une lésion précancéreuse.

Reflux gastro-œsophagien

La dysphagie est rarement au premier plan. Elle concerne alors de façon quasi exclusive les solides. Elle peut cependant être d’origine fonctionnelle, liée à des troubles de la motricité de l’œsophage, ou secondaire à une sténose. L’interrogatoire retrouve que cette dysphagie était précédée depuis longtemps de symptômes de reflux gastro-œsophagien.

Devant une dysphagie associée à un reflux gastro-œsophagien, il convient d’évoquer le diagnostic d’œsophagite ou de hernie hiatale. Cela commande d’emblée la prescription d’une fibroscopie œsogastroduodénale à la recherche de lésions œsophagiennes dont il faudra affirmer la bénignité, notamment en cas de sténose.

Infections œsophagiennes

Les candidoses et les œsophagites herpétiques dominent les infections œsophagiennes. Elles peuvent être primitives, mais le plus souvent elles compliquent une maladie générale telle qu’un cancer viscéral, une hémopathie maligne, un diabète, une tuberculose, un lupus, un sida, une maladie inflammatoire du tube digestif, un traitement immunosuppresseur, une radiothérapie, une antibiothérapie à large spectre ou la surinfection d’une lésion œsophagienne sous-jacente. Le contexte clinique est très souvent évocateur.

Diverticules

Ils siègent, par ordre de fréquence décroissante, au niveau pharyngo-œsophagien, au niveau sus-diaphragmatique (ou épiphrénique), puis au niveau du tiers moyen de l’œsophage.

Pour le diverticule pharyngo-œsophagien, la dysphagie est intermittente, de siège cervical haut, évoluant depuis plusieurs mois, voire plusieurs années. Elle s’associe à des régurgitations non acides d’aliments non digérés. S’y associent une hypersialorrhée, une haleine fétide et des bronchopathies à répétition. La fibroscopie digestive sera pratiquée de manière prudente en raison du risque de perforation, afin d’exclure l’éventualité d’une lésion associée. C’est le transit œsogastrique qui fera le diagnostic. Le traitement est endoscopique ou chirurgical.

Pour les diverticules épiphréniques secondaires à un dysfonctionnement de la jonction œsogastrique ou du tiers moyen, la fibroscopie digestive permet d’exclure une lésion associée. La recherche d’une lésion médiastinale est nécessaire en cas de diverticule du tiers moyen.

Troubles de la motricité œsophagienne

Ces troubles peuvent être primaires ou secondaires. Le diagnostic ne peut être affirmé qu’après élimination formelle d’une lésion organique de l’œsophage par une endoscopie digestive.

Troubles primaires

La dysphagie se manifeste autant à l’égard des liquides que des solides. Elle est souvent indolore. L’évolution est capricieuse. Le diagnostic repose sur la radiologie dynamique (transit œsogastroduo-dénal, manométrie, échoendoscopie et scintigraphie œsophagienne) qui sera laissée à l’appréciation du médecin spécialiste.

Achalasie ou mégaœsophage

L’œsophage est dilaté dans son ensemble, lié à un cardiospasme, en raison de l’absence de relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage après la déglutition.

Spasmes diffus de l’œsophage

L’œsophage a un aspect moniliforme, avec des contractions péristaltiques inconstantes, interrompues ou ralenties. La relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage est parfois incomplète.

Troubles secondaires

Ils relèvent de maladies neurologiques ou d’un presbyœsophage chez le sujet âgé.

Maladies neurologiques

Les lésions vasculaires, tumorales ou dégénératives du système nerveux central sont à l’origine de dysphagie dont la gravité est liée aux risques de fausses routes du bol alimentaire, à l’origine d’une dénutrition et de pneumopathies répétées.

Causes dermatologiques Celles comportant une infiltration des muscles et/ou des plexus nerveux autonomes peuvent, en raison de leur localisation aux muscles du pharynx et du tractus digestif, être responsables d’une dysphagie. Le risque de fausses routes et de reflux acides gastro-œsophagiens en sont les principales complications.

Presbyœsophage Il s’observe chez le sujet âgé et traduit le vieillissement du tractus digestif supérieur.

Corps étrangers et produits caustiques

Le contexte oriente d’emblée le diagnostic.

Le corps étranger n’est pas toujours visible sur la radiographie, mais la fibroscopie permet de l’objectiver et de l’extraire. Elle recherchera également une lésion œsophagienne ayant pu entraîner son blocage.

L’ingestion volontaire ou non de toxiques impose une prise en charge en milieu hospitalier spécialisé, en urgence.

Causes ORL

Les tumeurs, les affections infectieuses et inflammatoires, les pathologies neurologiques, la présence de corps étrangers et la dysphagie fonctionnelle représentent les principales causes ORL de la dysphagie.

Examens complémentaires utiles au diagnostic

L’anamnèse minutieuse et méthodique est capable, à elle seule, d’orienter le diagnostic, mais ne permet pas de se passer de l’examen essentiel que constitue la fibroscopie œsogastroduo-dénale, qui sera demandée de première intention par le médecin généraliste. Les autres examens complémentaires nécessaires seront intégrés dans la démarche diagnostique et thérapeutique menée par le médecin spécialiste. 1ls seront guidés par le résultat de la fibroscopie digestive haute.

Fibroscopie œsogastroduodénale

Il s’agit, nous l’avons vu, du premier examen complémentaire à réaliser. Elle sera complétée par des biopsies dirigées à visées anatomopathologique, bactériologique et virologique.

Transit baryté de l’œsophage

L’examen est suivi en scopie et comporte des déglutitions successives sous différentes incidences.

Manométrie œsophagienne

Elle permet d’étudier la motricité de l’œsophage en enregistrant, au repos et lors de la déglutition, les pressions des sphincters supérieur et inférieur, ainsi que la fréquence et la qualité de la propagation des contractions du corps de l’œsophage.

Échoendoscopie œsophagienne

Elle permet l’étude de la paroi et des sphincters de l’œsophage, ainsi que des structures médiastinales.

Scintigraphie œsophagienne

Elle n’est pas de pratique courante. Elle permet d’apprécier la clairance de l’œsophage.

Traitement

Il sera étiologique, curatif ou palliatif selon les orientations données par le médecin spécialiste.