Douleurs du membre supérieur

Douleurs du membre supérieur: traitement, symptômes et causes

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La démarche diagnostique est un peu différente selon qu’il s’agit d’une douleur du membre supérieur dans son ensemble ou d’une douleur localisée. De même, le problème n’est pas exactement identique quand la douleur est unilatérale ou bilatérale.

Examen clinique

Interrogatoire

Le meilleur moyen pour préciser la topographie exacte de la douleur est souvent de demander au patient de la montrer avec son doigt.

Examen physique

  • Examen du rachis cervical : mobilisation, recherche d’un point douloureux vertébral électif, percussion des épineuses, reproduction de la douleur spontanée.
  • Examen neurologique : syndrome lésionnel (trajet radiculaire de la douleur, abolition ou diminution d’un réflexe ostéotendineux) ; syndrome sous-lésionnel (recherche d’un syndrome pyramidal) ; manœuvre de Tinel (reproduction des paresthésies par la percussion directe d’un nerf, par exemple le nerf médian au poignet).
  • Examen ostéoarticulaire (épaules, coudes, poignets, mains) : palpation, mobilisation, mise en tension contrariée, recherche d’un épanchement articulaire. Les caractéristiques d’une douleur tendineuse sont une douleur à la pression du tendon et à la mise en tension contrariée du muscle faisant suite. L’articulation voisine est indolore et non limitée, et il peut exister des signes inflammatoires locaux en regard du tendon.
  • Examen vasculaire : palpation des pouls, recherche de troubles trophiques, manœuvre d’Adson (recherche d’un syndrome costoclaviculaire devant l’abolition d’un pouls radial, le bras en abduction, élévation, rotation externe), manœuvre d’Allen (permettant de situer une oblitération radiale ou cubitale).

Examens complémentaires

Un certain nombre d’examens peuvent être demandés, après avoir formulé une ou plusieurs hypothèses.

Principales étiologies des douleurs du membre supérieur dans son ensemble

Radiculalgie (douleur radiculaire)

Il faut d’abord affirmer le caractère radiculaire de la douleur.

Interrogatoire : trajet caractéristique, complet ou tronqué (le plus souvent une seule racine de C5 à C8 est intéressée) ; douleur souvent intense et majorée la nuit; paresthésies (picotements, fourmillements, engourdissement ou décharges électriques) du membre supérieur, selon une topographie précise ; reproduction ou majoration de la douleur du membre supérieur lors de la mobilisation du rachis cervical par étirement de la racine.

Examen : syndrome rachidien (raideur cervicale, sonnette cervicale) ; syndrome lésionnel (déficit moteur ; hypoesthésie superficielle de topographie radiculaire ; (abolition ou diminution d’un réflexe ostéotendineux qui permet d’affirmer et de localiser l’atteinte radiculaire).

Examens complémentaires : des radiographies standards du rachis cervical (face, profil, trois-quarts) suffisent dans un premier temps. Elles ont comme principal intérêt d’éliminer une névralgie cervicobrachiale secondaire.

En l’absence d’efficacité du traitement médical bien et suffisamment longtemps conduit, et/ou en présence d’atypies cliniques, un scanner cervical avec injection doit être réalisé.

La plupart des radiculalgies du membre supérieur témoigne de la compression d’une racine par une saillie disco-ostéophytique et plus rarement par une hernie discale pure.

Autres causes de douleur du membre supérieur

  • Douleur d’épaule irradiant à l’ensemble du membre supérieur.
  • Douleur du coude irradiant au bras et à l’avant-bras.
  • Syndrome du défilé thoracobrachial : il est évoqué devant des douleurs mal systématisées, parfois pluriradiculaires, un phénomène de Raynaud unilatéral, une maladresse du membre supérieur lorsqu’il est en l’air.

Douleur segmentaire du membre supérieur

Douleur d’épaule

Extrêmement fréquente, c’est un des motifs classiques de consultation auprès du rhumatologue et du généraliste. Les principales étiologies sont résumées ci-contre.

Le plus souvent, il s’agit d’une atteinte périarticulaire (ancienne périarthrite ou PASH [périarthrite scapulohumérale]), qu’elle soit tendineuse ou capsulaire. L’examen clinique doit être standardisé, tout comme le bilan radiologique.

Tendinopathie de la coiffe des rotateurs :

douleur spontanée, majorée dans certaines amplitudes ; mobilisation active souvent douloureuse et limitée alors que la mobilisation passive demeure normale ; positivité de certaines manœuvres selon le ou les tendons en cause. La manœuvre de Hawkins se recherche bras en antépulsion à 90° coude fléchi à 90° et avant-bras à l’horizontale : elle est positive si la rotation interne de l’avant-bras redéclenche une douleur antérieure et témoigne d’un conflit antérosupérieur. La manœuvre de Neer s’explore en faisant une élévation passive du bras main en pronation après avoir fixé l’omoplate : elle est positive lorsqu’elle déclenche une douleur vers 90° d’élévation. Pour le test de Yocum, le patient pose sa main sur son épaule controlatérale et l’examinateur s’oppose à l’élévation du coude au-dessus de l’horizontale : il est positif quand il reproduit une douleur antérieure. La manœuvre de Jobe explore le tendon du sus-épineux et se recherche les bras à 90° d’abduction avec les coudes tendus et les pouces en dehors : elle est positive si le sujet ne peut pas résister à l’abaissement. Le palm-up test explore la longue portion du biceps.

Épaule hyperalgique : elle associe une douleur intense et permanente à une impotence fonctionnelle totale. Elle est due à une migration cristalline dans la bourse sous-acromiale.

Rupture de la coiffe des rotateurs : il existe un contraste entre une mobilité active nulle et une mobilité passive normale.

Rétraction capsulaire : elle se manifeste par une raideur douloureuse de l’épaule avec une limitation active et passive.

Douleur articulaire

Arthrite d’épaule : douleur, limitation et épanchement. Il peut s’agir d’une arthrite rhumatismale, septique ou microcristalline. L’épanchement doit être systématiquement ponctionné afin d’affirmer le caractère inflammatoire du liquide articulaire, de faire un examen direct à la recherche de germes ou de cristaux et de le mettre en cultures.

Arthrose d’épaule : douleur et limitation. Le diagnostic est radiologique.

Divers

Pseudopolyarthrite rhizomélique : atteinte bilatérale des épaules, d’horaire inflammatoire, chez un sujet âgé, associée à une élévation de la vitesse de sédimentation et des protéines de l’inflammation.

Douleur du coude

Le plus souvent, il s’agit d’une tendinopathie d’insertion sur l’épicondyle.

Douleur périarticulaire

Le diagnostic est souvent aisé avec, pour l’épicondylite, une douleur élective à la pression de l’épicondyle, reproduite par la mise en tension des épicondyliens. La mobilisation du coude (flexion-extension et pronosupination) est indolore et non limitée.

Les autres tendinopathies sont plus rares : épitrochléite, triceps.

Hygroma (bursite rétro-olécrânienne) : tuméfaction de la face postérieure du coude, d’origine traumatique, septique ou microcristalline.

Douleur articulaire

Limitation et parfois synovite.

Douleur du poignet et de la main

Les signes principaux en faveur d’un syndrome du canal carpien sont :

  • paresthésies nocturnes des trois premiers doigts ;
  • manœuvre de sensibilisation positive (Tinel) ;
  • efficacité de l’infiltration test de corticoïde.

Points à retenir :

  • il faut toujours faire un diagnostic lésionnel avant de faire un diagnostic étiologique ;
  • dans les névralgies cervicobrachiales communes, le conflit discoradiculaire ne siège pas toujours à l’étage radiologiquement le plus atteint ;
  • la diminution (ou l’abolition) d’un réflexe ostéotendineux unilatéral d’un membre supérieur affirme l’atteinte radiculaire ;
  • le principal diagnostic différentiel du syndrome du canal carpien est la névralgie cervicobrachiale ;
  • les signes radiographiques d’arthrose cervicale sont extrêmement fréquents à partir de la trentaine : il ne faut donc pas leur imputer la cause de toutes les cervicalgies ;
  • une douleur d’épaule à irradiation postérieure correspond le plus souvent à une névralgie cervicobrachiale plutôt qu’à une tendinopathie ;
  • penser à demander une radiographie du thorax, devant une douleur scapulaire chronique sans diagnostic lésionnel précis, à la recherche d’une origine pleuropulmonaire ;
  • une douleur du coude est beaucoup plus souvent d’origine tendineuse qu’articulaire.