Douleurs du membre inférieur

Douleurs du membre inférieur: traitement, symptômes et causes

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (2 votes, average: 5.00 out of 5)
Loading...

Examen clinique

Interrogatoire

Comme pour toute douleur, il faut faire préciser le trajet (en demandant au patient de le montrer avec un doigt), le type de la douleur, le mode de survenue, l’existence ou non d’un facteur déclenchant, l’horaire de la douleur (mécanique, inflammatoire ou mixte), les facteurs aggravants et ceux qui la soulagent, l’existence de signes généraux associés, la nature et l’efficacité des traitements proposés.

Examen physique

Il comprend systématiquement un examen du rachis lombaire (pression, mobilisation, sonnette), la recherche de signes de conflit discoradiculaire (la manœuvre de Lasègue consiste en l’élévation passive du membre inférieur en extension ; le signe de Léri est la reproduction d’une douleur crurale lors de l’extension de la hanche, genou fléchi et en décubitus ventral), un examen neurologique complet, un examen des principales articulations (hanche, sacro-iliaque, genou), la palpation des pouls périphériques et un examen général orienté.

Examens complémentaires

Ils doivent être demandés de façon logique en adaptant la prescription (qu’il faut motiver) au(x) diagnostic(s) évoqué(s).

Principales etiologies des douleurs du membre inferieur dans son ensemble

Douleur radiculaire: diagnostic positif

Le patient décrit un trajet radiculaire L3, L4, L5 ou S1 plus ou moins typique. Ce trajet neurogène a d’emblée une grande valeur d’orientation. L’interrogatoire recherche des paresthésies à type de fourmillements, d’engourdissement, de picotements ou décharges électriques, elles aussi très évocatrices d’une origine neurogène de la douleur d’un membre inférieur. On recherche une lombalgie associée, un éventuel facteur déclenchant ainsi qu’un épisode antérieur identique. L’impulsivité à la toux, à l’éternuement ou à la défécation est en faveur de l’origine discale de la douleur radiculaire.

L’examen clinique recherche un syndrome rachidien lombaire avec une attitude antalgique, une raideur lombaire ainsi que des signes de conflit discoradiculaire que sont la sonnette lombaire et le signe de Lasègue. L’examen neurologique recherche un déficit moteur, sensitif, ou une diminution d’un réflexe ostéotendineux, ayant une forte valeur localisatrice. Parfois il n’y a aucun argument clinique permettant de déterminer la racine comprimée.

Diagnostic étiologique

La principale cause des névralgies sciatiques ou crurales est un conflit discoradiculaire, mais il peut également s’agir d’une origine articulaire postérieure qui se voit le plus souvent chez les gens plus âgés avec, à l’examen, l’absence de signe de Lasègue, l’absence d’impulsivité à la toux et une douleur assez fréquemment notée à l’extension forcée du rachis lombaire et au redressement. Le plus souvent, l’interrogatoire et l’examen suffisent pour affirmer le diagnostic de lombosciatique commune. Les radiographies standards du rachis lombaire sont utiles dans les cas atypiques.

La claudication intermittente neurogène d’effort correspond à un tableau assez stéréotypé : il s’agit de patients le plus souvent âgés se plaignant d’une difficulté fréquemment progressive à la marche, limitant leur périmètre de marche. La symptomato-logie est plus généralement exprimée comme une gêne plus qu’une réelle douleur qui est le plus souvent bilatérale mais qui peut prédominer d’un côté. Il n’y a que rarement un trajet monoradiculaire précis. Cette symptomatologie est souvent assez bien soulagée par la position penchée en avant. L’examen va s’attacher à écarter une origine vasculaire avec la recherche de la conservation des pouls aux membres inférieurs et l’absence de trouble trophique. L’étiologie est le canal lombaire rétréci arthrosique.

Lorsqu’une lombosciatique n’est pas commune (c’est-à-dire non discale et non articulaire postérieure), elle est dite symptomatique. Il peut alors s’agir d’une spondylodiscite infectieuse, d’une métastase vertébrale, d’un neurinome, d’une épidurite. Certains signes peuvent faire évoquer d’emblée une sciatique symptomatique.

Les examens d’imagerie (scanner ou imagerie par résonance magnétique [IRM]) ne sont effectués qu’en présence d’atypies cliniques et/ou biologiques et après l’échec d’un traitement médical bien conduit, comme le rappelle la référence médicale opposable suivante : « il n’y a pas lieu dans les cas où la lombosciatique n’est ni hyperalgique, ni paralysante, ni avec un syndrome de la queue de cheval, de prescrire ou de pratiquer d’examens d’imagerie permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire, sauf si la symptomatologie est persistante après un traitement d’épreuve d’au moins 4 semaines ».

Douleur d’origine vasculaire

L’atteinte artérielle s’exprimant le plus souvent sur un terrain prédisposé (plus de 50 ans, fumeur, sédentaire, hyperlipidémique) avec un symptomato-logie de claudication intermittente à la marche responsable d’une limitation du périmètre de marche.

À l’examen, on recherche une diminution de la chaleur locale, l’abolition ou la diminution des pouls fémoraux, poplités tibiaux ou pédieux, l’existence d’un souffle et éventuellement à un stade évolué des troubles trophiques.

La cause la plus fréquente est l’artériopathie chronique oblitérante des membres inférieurs dont le diagnostic est confirmé par l’échodoppler des artères des membres inférieurs. Il est parfois difficile de distinguer une claudication neurogène liée à un canal lombaire rétréci d’une claudication d’origine artérielle, ce d’autant que l’association des deux est possible. Une oblitération artérielle aiguë donne un tableau beaucoup plus bruyant avec une douleur brutale, intolérable, des troubles trophiques précoces et des signes de gravité tels qu’un déficit moteur ou sensitif.

Une oblitération veineuse peut elle aussi entraîner une douleur d’un membre inférieur le plus souvent localisée au mollet. La topographie dépend du niveau de l’obstruction veineuse. Cliniquement, on recherche une augmentation de volume, un signe de Homans (douleur du mollet à la dorsiflexion), une douleur à la pression d’un tronc veineux profond, l’existence d’un cordon superficiel avec un trajet érythémateux. Tous ces signes cliniques peuvent manquer et aucun n’est spécifique.

Le diagnostic sera confirmé par un échodoppler veineux des membres inférieurs et éventuellement une phlébographie.

Douleur d’origine osseuse

Fissure, fracture, ostéonécrose, tumeur (maligne ou bénigne), ostéite infectieuse, algodystrophie : ce sont les étiologies le plus souvent rencontrées.

Douleur d’origine articulaire

Rhumatisme inflammatoire chronique touchant plusieurs articulations des membres inférieurs, arthrose plurifocale.

Douleur segmentaire du membre inferieur

On distingue les douleurs de la région de la hanche, de la région du genou, de la cheville et du pied.

Douleur de hanche

Douleur coxofémorale

Elle siège à la racine de la cuisse, soit dans la région inguinale et à la partie antérieure de la cuisse,

soit à la face externe de la cuisse, soit à la partie postérieure de la cuisse pouvant alors simuler une sciatique ou une douleur sacro-iliaque. Enfin, il arrive qu’une atteinte de la coxofémorale se manifeste exclusivement par une douleur du genou.

Cette douleur est majorée par la marche, la mobilisation de la coxofémorale (mettre des chaussettes, monter dans une voiture ou dans une baignoire, se couper les ongles de pied). Elle peut s’accompagner d’une boiterie. L’examen redéclenche cette douleur en mobilisant la coxo-fémorale (flexion/extension ; abduction/ adduction ; rotation externe/rotation interne).

Si cette mobilisation est douloureuse et/ou limitée, c’est de façon certaine l’articulation coxofémorale qui est en cause.

Les principales étiologies à évoquer sont une coxarthrose), une coxite (rhumatismale ou infectieuse). Une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale) peut donner un tableau analogue, même si initialement il n’y a pas d’atteinte cartilagineuse.

Le plus souvent, la radiographie standard (bassin de face en charge et deux hanches de faux profil) confirme la présence d’une coxopathie. Lorsque l’on évoque une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale et que les radiographies standards paraissent normales, il faut demander une IRM du bassin.

Origine osseuse

Lorsque la radiographie ne montre pas d’anomalie de l’interligne coxofémoral, il faut analyser en détail toutes les structures osseuses (cotyle, crête iliaque, cadre obturateur, tiers supérieur du fémur, sacrum) à la recherche notamment d’images osseuses suspectes (ostéolytique ou ostéocondensante), ou d’anomalie des parties molles.

L’existence d’un syndrome clinostatique (c’est-à-dire l’impossibilité de décoller le talon du plan du lit en l’absence de coxopathie et de déficit moteur) est en faveur d’une atteinte du cotyle.

Origine périarticulaire

Lorsque la douleur est située à la face externe de la cuisse, on évoque systématiquement une tendinopathie du moyen fessier, très fréquente notamment chez la femme à partir de la quarantaine. La douleur est reproduite par la pression du grand trochanter et parfois par l’abduction contrariée de la hanche. En revanche, la mobilisation de l’articulation coxofémorale est indolore et non limitée sauf lorsque la tendinopathie du moyen fessier est secondaire à une coxopathie. La radiographie montre parfois une calcification du tendon du moyen fessier près de son insertion trochantérienne. Cependant, le plus souvent, la radiographie est normale.

Il existe également d’autres tendinopathies « autour de la hanche » : droit antérieur, psoas iliaque.

Douleur du genou

Les principales étiologies des douleurs de la région du genou sont résumées dans le tableau VI. L’origine de la douleur peut se situer dans l’articulation (fémorotibiale ou fémoropatellaire), la zone périarticulaire ou les segments osseux de part et d’autre de l’articulation.

Enfin, une arthropathie coxofémorale ne s’exprime parfois que par une douleur du genou, d’où le réflexe de faire systématiquement une radiographie du bassin devant une douleur du genou à radiographie normale.

Douleur articulaire

En présence d’un épanchement intra-articulaire, la distinction entre arthropathie mécanique et inflammatoire est facile grâce à une ponction articulaire qui doit être systématique :

  • au-dessous de 1 000 éléments/mm3, il s’agit d’un liquide mécanique et on évoque alors une gonarthrose ou éventuellement une algodystrophie ;
  • au-dessus de 2 000 éléments/mm3 il s’agit d’un liquide inflammatoire pouvant s’observer dans un rhumatisme inflammatoire chronique, une arthrite infectieuse ou microcristalline. L’examen direct à la recherche de germes et de microcristaux et la mise en culture d’un liquide articulaire ponctionné est systématique.

Lorsqu’il existe un genu varum et une douleur élective à la pression du compartiment fémorotibial interne, le diagnostic d’arthrose fémorotibiale interne est fait facilement et confirmé par les radiographies standards qui doivent toujours comporter des clichés des genoux de face en charge, de profil, en « schuss » (c’est-à-dire de face en charge avec une flexion de 30°) et axiales à 30° et 60° . Parfois le pincement articulaire n’apparaît que sur l’incidence en « schuss ».

La topographie de la douleur doit être bien précisée car elle oriente beaucoup : une douleur interne peut correspondre à une arthropathie fémorotibiale interne, une atteinte du ménisque interne, du ligament latéral interne, du plateau tibial interne ou du condyle interne, de la patte-d’oie ou du demi-membraneux; une douleur externe à une arthropathie fémorotibiale externe, une atteinte du ménisque externe, du plateau tibial externe ou du condyle externe, du ligament latéral externe ou de la bandelette iliotibiale. Une douleur antérieure est plutôt rotulienne.

Douleur périarticulaire

  • Ménisque : il s’agit le plus souvent du ménisque interne avec, à l’examen, une douleur élective à la pression de l’interligne fémorotibial interne, un grinding test positif et une perte du recurvatum physiologique. Le grinding test se recherche en décubitus ventral, genou fléchi à 90° en empoignant la cheville et le tibia, et en imprimant à la jambe une compression et au pied une rotation externe pour le ménisque interne et une rotation interne pour le ménisque externe : le test est positif quand il reproduit une douleur latéralisée de l’interligne exploré.
  • Ligament (latéral interne, latéral externe, croisé antéroexterne).
  • Tendon (patte-d’oie, rotulien, quadricipital, bandelette iliotibiale).

Douleur osseuse (fémorale ou tibiale)

  • Tumeur bénigne ou maligne).
  • Nécrose condylienne ou tibiale.
  • fissure.
  • ostéite.
  • périostite.