Douleur thoracique

Douleur thoracique: traitement, symptômes et causes

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Physiopathologie

La plupart des douleurs thoraciques ont en réalité une origine extrarespiratoire, le poumon et la plèvre viscérale ne contenant pas de terminaisons nerveuses susceptibles de générer des sensations douloureuses.

Les voies afférentes de la douleur thoracique sont schématiquement au nombre de trois :

  • les nerfs intercostaux, qui assurent l’innervation de la plèvre pariétale, des côtes, des muscles et de la peau;
  • le nerf vague, qui draine les informations sensitives à partir de la trachée et des bronches ;
  • les nerfs sympathiques et le nerf phrénique, qui innervent le péricarde pariétal et les gros vaisseaux.

Les douleurs d’origines œsophagiennes dépendent de chémorécepteurs œsophagiens sensibles aux variations de pH et de l’excitation de mécanorécepteurs activés par les troubles de la motilité œsophagienne.

Le cœur, recouvert de péricarde viscéral, est indolore, car l’épicarde est dépourvu d’innervation. En revanche, le péricarde pariétal reçoit des rameaux sensitifs des nerfs phréniques, principalement dans sa région inférieure, au contact du diaphragme. L’inflammation du péricarde, quelle qu’en soit la cause, et les traumatismes activent les terminaisons nerveuses et provoquent les douleurs du péricarde.

L’absence de douleurs thoraciques dans l’insuffisance coronarienne n’est pas exceptionnelle. Elle peut être expliquée par un défaut de transmission du signal dans les neuropathies autonomes, comme celles observées au cours du diabète ou chez les malades transplantés, et vraisemblablement par défaut d’intégration corticale du message.

Les organes les plus incriminés dans les douleurs thoraciques sont :

  • le cœur (angine de poitrine, infarctus du myocarde, péricardite) ;
  • l’aorte (dissection aortique) ;
  • la trachée et les bronches proximales (trachéobronchite) ;
  • la plèvre pariétale (pleurésie, pneumothorax) ;
  • l’œsophage (reflux gastro-œsophagien, spasme) ;
  • la paroi thoracique (articulations chondrocos-tales, zona thoracique).

Demarghe diagnostique

Interrogatoire

Bien que de nombreux examens complémentaires soient disponibles en pratique courante pour explorer des douleurs thoraciques, l’interrogatoire revêt une importance majeure et suffit, dans certain cas, au diagnostic. Deux types d’informations sont à rechercher:

  • l’étude des antécédents pathologiques, notamment cardiovasculaires et respiratoires ;
  • la caractérisation clinique de la douleur, en distinguant les manifestations de type aigu ou chronique.

Anamnèse

L’existence d’antécédents orientant vers une athérosclérose diffuse (artérite des membres inférieurs, accident vasculaire cérébral) et, a fortiori, des antécédents de maladie coronarienne (angor d’effort, syndrome de menace, infarctus du myocarde, pontage coronarien, angioplastie coronaire) doit faire en premier lieu poser la question d’une origine coronarienne de toute douleur thoracique, même de localisation atypique pour une angine de poitrine.

L’interrogatoire précise également l’existence de facteurs de risque vasculaire, notamment le tabagisme, et de facteurs de risque pour une maladie thromboembolique :

  • antécédents thromboemboliques ;
  • chirurgie ou traumatisme récent ;
  • alitement;
  • néoplasie;
  • insuffisance cardiaque ;
  • insuffisance veineuse des membres inférieurs ;
  • traitement œstroprogestatif ;
  • thrombophilie connue.

Il n’est pas rare que des douleurs thoraciques puissent être facilement expliquées par une affection pleuropulmonaire déjà diagnostiquée. Dans ce cas, les douleurs peuvent être soit directement dues à cette affection, soit provoquées par une complication évolutive (par exemple un épanchement pleural parapneumonique).

L’âge du patient est un des éléments à prendre en compte. Chez un sujet jeune, sans facteurs de risque vasculaire, la probabilité en présence d’une douleur thoracique qu’il s’agisse d’un infarctus du myocarde est très faible. La plupart des patients souffrant d’infarctus du myocarde aigu sont d’âge moyen ou plus âgés, et ont au moins un facteur de risque cardiovasculaire et souvent plus.

Caractérisation clinique de la douleur thoracique a 45

En présence d’une douleur thoracique, il est important de préciser ses caractéristiques cliniques, en s’attachant à faire préciser par le patient :

  • son mode d’installation : spontané brutal ou progressif, post-traumatique ;
  • l’existence d’épisode douloureux antérieur identique ou son caractère chronique ;
  • sa localisation et son irradiation éventuelle ;
  • son type : brûlure, oppression, coup de poignard, constriction, piqûre ;
  • les gestes utilisés par le patient pour la décrire ;
  • sa situation : superficielle ou profonde, antérieure ou postérieure ;
  • son intensité ;
  • l’influence des efforts physiques, des mouvements respiratoires et corporels, du stress, des repas, des traitements entrepris ;
  • le déclenchement de la douleur dans des efforts de toux ou par la palpation thoracique ;
  • sa durée et son évolution dans le temps (disparition, persistance) ;
  • les symptômes d’accompagnement : symptômes digestifs, palpitations, dyspnée.

Bien que les caractéristiques cliniques de la douleur thoracique soient très souvent utiles au diagnostic, la corrélation sémiologie/diagnostic est loin d’être totale. Des douleurs atypiques n’excluent pas un diagnostic d’infarctus du myocarde et des douleurs d’allure coronarienne sont observées au cours d’autres pathologies thoraciques. L’approche clinique d’un patient souffrant de douleurs thoraciques doit être pondérée par l’évolutivité des symptômes.

La plupart des patients ayant des douleurs d’origine pariétale se présentent avec un tableau d’évolution prolongé contrastant avec l’absence de signes de gravité et une conservation de l’état général, ou dans un contexte traumatique.

Clinique

Examen physique

Il comporte quelques gestes simples qui ont pour but de rechercher des signes de gravité et il permet, dans un certain nombre de cas, de faire le diagnostic étiologique des douleurs thoraciques.

L’examen de la cage thoracique comporte un temps d’inspection (mouvements respiratoires, état cutané), de palpation, de percussion et d’auscultation.

Anomalies de l’examen pleuropulmonaire

En présence d’une asymétrie franche de l’auscultation avec hypoventilation unilatérale, la percussion du thorax permet schématiquement de distinguer deux situations :

  • s’il existe une hypersonorité ou un tympanisme unilatéral, le diagnostic le plus vraisemblable est celui de pneumothorax dont la confirmation repose sur la radiographie de thorax ;
  • s’il existe une matité, le diagnostic le plus vraisemblable est celui d’épanchement pleural, voire d’atélectasie. La réalisation d’un examen radiologique est également indispensable.

En présence de craquements inspiratoires ou de râles crépitants unilatéraux, on évoque en premier lieu le diagnostic de pneumopathie bactérienne, d’autant plus que le patient présente un tableau infectieux. Dans ce cas, il existe volontiers un épanchement pleural parapneumonique. L’existence d’un foyer auscultatoire de râles crépitants n’est cependant pas spécifique et peut s’observer dans d’autres pathologies comme l’infarctus pulmonaire.

Un frottement pleural traduit, en règle générale, la présence d’une pleurésie de faible abondance.

La reproduction exacte des douleurs perçues spontanément par le patient en mobilisant le grill costal et de la colonne vertébrale, associée à leur caractère mécanique, est très en faveur d’une origine pariétale des douleurs.

Anomalies de l’examen cardiovasculaire

L’auscultation d’un frottement péricardique est spécifique de la péricardite et invite à la réalisation d’un électrocardiogramme (ECG) et d’une échographie cardiaque.

Les signes suivants, associés à une douleur thoracique aiguë intense, orientent en premier lieu vers une dissection aortique :

  • abolition d’un pouls ;
  • asymétrie tensionnelle ;
  • apparition d’un souffle d’insuffisance aortique ;
  • déficit neurologique.

Fièvre

La présence de fièvre évoque, en premier lieu, une pathologie infectieuse et notamment une pneumopathie ou une pleurésie. La fièvre accompagne également les péricardites et la maladie thromboembolique.

Des sudations profuses sont le reflet d’une activation massive du système sympathique et doivent faire suspecter une pathologie sévère comme une dissection aortique, un infarctus du myocarde ou une embolie pulmonaire.

Examen clinique normal

Il ne permet pas d’exclure certains diagnostics qui relèvent de l’urgence.

Si la douleur thoracique est rythmée par la respiration ou si le patient a un contexte clinique qui favorise une maladie thromboembolique, il faut évoquer le diagnostic d’embolie pulmonaire, et rapidement faire les examens complémentaires qui permettent d’affirmer ou d’infirmer ce diagnostic. Un patient ayant eu une crise d’angor d’effort peut très bien se présenter avec un examen thoracique, une radiographie de thorax et un ECG de repos normaux (50 % des cas).

Les données d’interrogatoire et le contexte clinique du patient sont primordiaux et déterminent la marche à suivre.

Indications de l’hospitalisation

L’hospitalisation est recommandée pour tout patient devant toute douleur thoracique aiguë brutale et intense, ou en présence de signes de gravité, ainsi que pour tout sujet même sans antécédent coronarien, qui présente une douleur typique d’angine de poitrine.

En l’absence de signes cliniques de gravité, chez un sujet sans antécédent coronarien et sans facteurs de risque pour une maladie thromboembolique, qui présente une douleur thoracique isolée, brève (quelques secondes), non liée à la respiration, sans symptômes digestifs et éventuellement reproductible à palpation de la paroi thoracique, les examens complémentaires sont souvent inutiles. L’origine des douleurs est le plus souvent pariétale ou fonctionnelle.

Par ailleurs, un grand nombre des patients ayant des douleurs d’origine pariétale, se présentent avec un tableau d’évolution prolongée contrastant avec l’absence de signes de gravité et une conservation de l’état général, ou dans un contexte traumatique. Dans ces situations, il n’y a pas d’indication à une hospitalisation en urgence.

Examens complémentaires

Les deux examens complémentaires d’orientation diagnostique les plus performants sont la radiographie de thorax et l’ECG. Les autres examens doivent être réalisés en fonction du contexte clinique du patient, des données d’anamnèse, de l’examen clinique et des résultats de l’ECG et de la radiographie de thorax.

Électrocardiogramme

Il permet le diagnostic d’infarctus du myocarde, de souffrance coronarienne aiguë ou de péricardite. Un certain nombre de facteurs limitent la pertinence de l’ECG dans le diagnostic et la localisation d’un infarctus du myocarde :

  • l’étendue de l’atteinte myocardique ;
  • l’âge de l’infarctus et sa localisation ;
  • l’existence de troubles de la conduction ;
  • la présence d’infarctus plus ancien ou d’une péricardite associée ;
  • les troubles ioniques éventuels ;
  • les modification électriques secondaires aux traitements administrés.

Quand un patient est vu précocement après le début de la douleur thoracique, l’ECG manque de spécificité et de sensibilité.

Dans l’infarctus transmural prouvé anatomiquement, les signes électriques directs font défaut dans 25 % des cas, l’ECG faisant apparaître des modifications moins suggestives d’infarctus transmural, telles qu’un sous-décalage du segment ST ou un bloc de branche gauche.

Le diagnostic d’infarctus du myocarde est très hautement probable chez un patient présentant une douleur typique résistant à la trinitrine et un sus-décalage du segment ST de plus de 2 mm dans au moins deux dérivations d’un même territoire électrique111. Le risque d’erreur diagnostique dans ce cas est faible, de l’ordre de 1 %, et correspond habituellement à des péricardites, des dissections aortiques ou à des syndromes douloureux abdominaux.

Un nombre non négligeable de patients n’ayant pas d’insuffisance coronarienne peuvent présenter des anomalies électrocardiographiques à type de troubles non spécifiques de la repolarisation.

Un ECG normal n’exclut pas le diagnostic d’infarctus du myocarde, et il convient d’agir avec prudence (surveillance clinique, électrique et enzymatique pendant 24 heures) chez un sujet présentant des facteurs de risque vasculaire et après un certain âge, qui est de 45 ans pour certains auteurs.

Dosage des enzymes cardiaques

Ce dosage (myoglobine, troponine T, créatinine-phosphokinase, transaminases, déshydrogénase lactique) est très utile au diagnostic d’infarctus du myocarde, mais l’augmentation de leurs taux sériques est retardée (quatrième heure par exemple pour la créatinine-phosphokinase) et la valeur prédictive d’un dosage unique précoce des enzymes cardiaques est faible.

Douleurs thoragiques d’origine cardiovasculaire

Douleurs coronariennes

Elles sont aussi appelées angines de poitrine et résultent d’un déséquilibre entre les besoins et les apports en oxygène du myocarde, dû le plus souvent à la réduction de la lumière vasculaire par des plaques d’athérome. D’autres mécanismes que l’athérome peuvent expliquer la survenue d’une ischémie myocardique :

  • rétrécissement aortique ;
  • spasme;
  • anémie.

Douleur dangor stable

C’est une douleur thoracique à prédominance rétrosternale mais diffuse, constrictive, comparée à un poids sur la poitrine ou à un serrement. Elle est montrée avec le plat de la main ou le poing fermé. Elle n’est pas punctiforme. Elle irradie vers les épaules et les membres supérieurs, surtout le bord interne du bras gauche, parfois jusqu’au bord cubital de la main gauche, mais aussi vers la mâchoire inférieure, parfois le dos.

La douleur peut être atypique, limitée à une irradiation vers le bras ou le dos. Elle survient à l’effort :

  • marche, surtout en montée ou contre le vent ;
  • port de charge.

L’effort déclenchant a souvent une intensité constante pour un même malade. L’angor peut survenir en dehors de l’effort :

  • en période postprandiale ;
  • au primodécubitus ;
  • au froid.

Cette douleur est brève et cède rapidement, en 2 à 3 minutes, à l’arrêt de l’effort. Elle est soulagée en moins de 1 minute par la trinitrine. L’efficacité de la trinitrine est très évocatrice de l’angor mais n’est pas spécifique, puisque également rencontrée au cours de pathologies œsophagiennes.

Angor instable et angor de Prinzmetal

L’angor instable ou syndrome de menace est défini par la survenue de crises d’angor plus intenses et plus fréquentes, pour des efforts minimes ou au repos, plus longues et moins sensibles à la trinitrine que l’angor stable.

L’angor de Prinzmetal est un angor instable dû à un spasme coronaire. Il se présente par des crises spontanées, survenant par vagues successives, parfois accompagnées de palpitations témoignant de trouble du rythme ventriculaire.

Infarctus du myocarde

C’est une douleur d’angine de poitrine survenant au repos, très intense, permanente, prolongée, ne cédant pas après l’administration de trinitrine. L’infarctus inférieur peut s’accompagner de troubles digestifs trompeurs (nausées, vomissements).

Le diagnostic d’infarctus du myocarde repose sur la clinique, l’ECG et le dosage des enzymes cardiaques. Il doit être systématiquement évoqué chez tout patient qui présente une douleur précordiale prolongée, surtout s’il existe des antécédents vasculaires. Lorsqu’un infarctus du myocarde est suspecté, l’hospitalisation d’urgence s’impose par ambulance médicalisée, le délai de mise en route des soins, et notamment des techniques de reperméabilisation par thrombolyse ou angioplastie primaire, devant être réduit au minimum.

Douleurs péricardiques

Les douleurs décrites comme typiques de la péricardite sont habituellement localisées dans la région rétrosternale et irradient parfois vers le muscle trapèze, plus rarement vers la face interne du bras gauche, évoquant alors un angor, vers le dos ou vers l’abdomen. Leur intensité est très variable, de très discrète, gênant à peine le patient, à très violente, devenant insupportable. Les douleurs peuvent être décrites comme sourdes, cuisantes ou oppressantes, avec parfois sensation d’étau. L’originalité des douleurs du péricarde est qu’elles dépendent de la respiration et de la position du patient. Elles augmentent à l’inspiration et à la toux, parfois à la déglutition, en décubitus dorsal et latéral gauche. Elles sont calmées en position assise,

penché en avant, et en décubitus latéral droit. L’augmentation des douleurs à l’inspiration empêche le patient de respirer profondément et cette gêne est responsable de la dyspnée décrite lors de la péricardite, même en l’absence de tamponnade.

La péricardite n’est pas la seule cause de douleurs thoraciques variant avec la respiration ou la position. De telles variations peuvent être observées au cours des douleurs pleurales (pleurésie, embolie pulmonaire, pneumothorax).

Le diagnostic de la péricardite repose sur l’ECG et l’échographie cardiaque qui apprécient l’importance de l’épanchement péricardique et son retentissement sur le cœur.

Embolie pulmonaire

C’est une douleur de type pleural qui siège à la paroi thoracique. La douleur est décrite comme un coup de poignard, de début brutal et d’intensité rapidement croissante. Latéralisée, de siège basithoracique, elle augmente avec la respiration, les mouvements du tronc et la toux.

Le diagnostic d’embolie pulmonaire est souvent difficile, avec une présentation trompeuse. Sont à prendre en compte :

  • le début brutal de la symptomatologie ;
  • l’existence de facteurs de risque de maladie thromboembolique ;
  • l’association à une dyspnée.

La radiographie de thorax est souvent anormale, mais les anomalies discrètes et facilement méconnues. Une ascension de coupole diaphragma-tique, l’existence d’un épanchement pleural de faible abondance, des atélectasies en bandes sus-diaphragmatiques sont évocatrices du diagnostic. À l’opposé, la normalité de la radiographie de thorax, chez un patient qui présente des douleurs thoraciques et une dyspnée récente est aussi un argument pour le diagnostic d’embolie pulmonaire. Un principe clinique veut que l’on aille toujours au fond des choses quand un diagnostic d’embolie pulmonaire a été suspecté.

En l’absence de pathologie préalable sévère du poumon et d’anomalie majeure de la radiographie de thorax, la scintigraphie pulmonaire de perfusion, au mieux associée à une scintigraphie pulmonaire de ventilation, est un examen très sensible. Normale, elle exclut le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une très forte probabilité.

L’angioscanner est une nouvelle technique intéressante pour le diagnostic d’embolie pulmonaire.

Lorsque les autres techniques ne permettent pas de conclure, l’angiographie pulmonaire reste l’examen de référence.

Dissection aortique

Elle est d’installation très brutale, sans rapport avec l’effort, très intense et prolongée, assez proche de celle de l’infarctus du myocarde. Son irradiation est surtout dorsale ou descendante. Elle peut être associée à des signes de choc, des manifestations ischémiques liées à la dissection des artères naissant de l’aorte (accident vasculaire cérébral, paraplégie, ischémie de membre ou mésentérique). La dissection aortique survient en règle générale chez un sujet très hypertendu.

Son diagnostic peut être confirmé par l’échographie transœsophagienne et/ou le scanner thoracique.

Elle nécessite une prise en charge en milieu de réanimation médicochirurgicale spécialisé.

Douleurs thoraciques d’origine respiratoire

Douleurs pleurales

Elles se présentent comme un point de côté unilatéral, relativement localisé, dont l’intensité est accrue par la toux et l’inspiration profonde et diminue pendant l’expiration ou l’apnée. Elles peuvent être projetées à distance et ressenties au niveau de l’épaule, du cou et de la partie haute de l’abdomen. Les douleurs pleurales d’installation aiguë peuvent être satellites d’un processus parenchymateux sous-jacent (pneumopathie infectieuse, infarctus pulmonaire au cours de l’embolie pulmonaire), ou d’origine directement pleurale (pneumothorax, pleurésie).

La radiographie de thorax permet de confirmer son origine pleurale.

Les étiologies les plus fréquentes sont :

  • les pleurésies ;
  • les tumeurs pleurales primitives (mésothéliome) ou secondaires ;
  • le pneumothorax ;
  • l’embolie pulmonaire, qui doit être systématiquement évoquée en présence d’un épanchement pleural de faible ou moyenne abondance dont la cause n’est pas claire.

Douleurs pariétales

Douleurs pariétales d’origine osseuse, musculaire ou articulaire

Douleurs osseuses

Elles sont la conséquence :

  • d’un traumatisme : fracture de côte ;
  • d’une pathologie tumorale, notamment métastatique ;
  • d’une infection : ostéite costale ou sternite tuberculeuse, mycosique : ostéite costale à Candida albicans chez le toxicomane.

Une fracture de côte se manifeste par une douleur aiguë localisée, exacerbée par un changement de position, la toux et la palpation du thorax dans la zone fracturaire.

Leur gravité est liée au nombre de fractures de côte (volet costal), aux autres lésions traumatiques et au terrain, une fracture de côte banale pouvant entraîner une décompensation respiratoire chez un bronchopathe sévère.

Syndrome costo-iliaque

Il résulte du frottement entre la dernière côte et l’aile iliaque. Il survient généralement chez les femmes âgées et ostéoporotiques, cyphotiques, dont la stature est réduite par les tassements vertébraux successifs.

Myalgies thoraciques

Elles siègent dans les muscles intercostaux, pectoraux ou la ceinture scapulaire. Elles apparaissent après un traumatisme, un effort d’intensité inhabituelle, notamment la toux, ou sont liées à une pathologie musculaire primitive telle une myosite.

Syndrome de Tietze

C’est une affection caractérisée par une enflure douloureuse d’une ou de plusieurs articulations chondrosternales ou chondrocostales, siégeant électivement sur les arcs antérieurs des troisième ou quatrième côtes, au voisinage du sternum. Les douleurs occasionnées peuvent être intenses et persister plusieurs années.

Si elle siège à gauche, la douleur peut être confondue avec une douleur coronarienne, mais il s’agit habituellement d’une douleur prolongée, exacerbée par la respiration et la toux, reproduite par la palpation des cartilages costaux.

Le diagnostic est confirmé par un essai thérapeutique d’infiltration locale par anesthésique ou corticoïde.

Arthrite sternoclaviculaire

Elle se traduit cliniquement par une tuméfaction douloureuse de l’articulation sternoclaviculaire et peut s’intégrer dans le cadre d’un syndrome SAPHO associé à une acné et une pustulose palmoplantaire.

Douleurs pariétales d’origine nerveuse: Syndrome de Cyriax

Il est dû à la subluxation de l’articulation antérieure des huitième, neuvième ou dixième côtes qui s’insèrent, à leur extrémité antérieure, sur la côte sus-jacente par une articulation interchondrale rudimentaire. Cette subluxation provoque l’irritation du nerf intercostal, à l’origine d’une douleur du rebord costal antérieur pouvant irradier vers l’hypocondre et l’épigastre.

De caractère mécanique, la douleur est d’apparition souvent brutale, déclenchée par l’inspiration profonde, la toux, la flexion antérieure du tronc. Il existe un point douloureux électif à la palpation du cartilage lésé.

Le diagnostic est confirmé par un essai thérapeutique d’infiltration locale par un anesthésique.

Névralgie intercostale

Elle est considérée comme un diagnostic d’élimination. Elle débute volontiers de façon brutale après un faux mouvement et se manifeste comme une douleur sourde, parfois ressentie comme une brûlure. La toux et certains mouvements peuvent entraîner des paroxysmes douloureux.

L’examen clinique est normal, ainsi que la radiographie de thorax. Quand une névralgie intercostale survient spontanément, l’examen clinique doit rechercher attentivement des lésions cutanées zostériennes dans le territoire douloureux.

Neuropathies thoraciques ou thoracoabdominales

Elles peuvent survenir au cours de l’évolution de toutes les polynévrites ascendantes, mais l’étiologie la plus fréquente est le diabète .

Cliniquement, il s’agit d’une sensation de brûlure permanente, exacerbée par les contacts, qui peut toucher un ou plusieurs dermatomes adjacents, de façon symétrique ou non.

Le diagnostic doit être évoqué, notamment chez un patient diabétique, afin d’éviter les explorations invasives inutiles.

Douleurs d’origine rachidienne

Les lésions vertébrales ou médullaires peuvent entraîner des douleurs en ceinture, avec prédominance des irradiations antérieures. Lorsque les lésions sont situées de C5 à D1, leurs irradiations vers les membres supérieurs peuvent être confondues avec celles de l’angor. Il est important de ne pas méconnaître une compression médullaire dont les douleurs en ceinture seraient les manifestations cliniques du niveau lésionnel.

Douleurs post-thoracotomie

Les patients ayant subi une thoracotomie peuvent développer un syndrome douloureux postopératoire associant des douleurs de déafférentation et un syndrome rachidien. Le diagnostic repose sur l’anamnèse.

Il existe, à l’examen clinique, une zone d’anesthésie douloureuse longeant la cicatrice.

La prise en charge précoce des douleurs est indispensable et le risque d’évolution chronique élevé. Souvent intenses, elles sont très inquiétantes pour le patient, notamment cancéreux, qui les considère comme un signe de persistance de sa maladie.

Douleurs pariétales d’origine mixte: Syndrome de l’apex thoracique

Les douleurs de l’apex thoracique sont le plus souvent liées à l’envahissement du sillon supérieur par une tumeur maligne. La douleur est secondaire à l’atteinte d’une ou de plusieurs des structures suivantes :

  • plèvre pariétale ;
  • paroi thoracique ;
  • plexus brachial ;
  • nerf sympathique.

Le syndrome de Pancoast et Tobias associe des douleurs de l’apex thoracique, une névralgie C8-D1, une lyse de la première côte et un syndrome de Claude-Bernard-Horner.

Douleurs trachéobronchiques

Une trachéite aiguë peut s’associer à une impression de brûlure dans la région rétrosternale, accentuée par la respiration profonde, l’inhalation d’air froid et la toux. Elle survient habituellement dans un contexte infectieux viral, ou parfois après l’inhalation de vapeurs toxiques. Lorsqu’il existe une atteinte bronchique associée, des brûlures sont ressenties à la base du sternum, dans les régions paramédianes.

Douleurs médiastinales

Elles peuvent s’observer dans l’emphysème médiastinal ou les médiastinites infectieuses. Il s’agit de douleurs rétrosternales irradiant au cou et vers les épaules, pouvant mimer l’angor. La découverte d’un emphysème sous-cutané cervical est évocateur du diagnostic d’emphysème médiastinal.

Douleurs esophagiennes

L’œsophage est anatomiquement situé à proximité du cœur dans sa portion rétrocardiaque et en partage l’innervation. Les douleurs thoraciques d’origine œsophagienne se présentent souvent de manière non spécifique, mais peuvent simuler l’angor. L’anamnèse détaillée s’avère souvent insuffisante pour poser le diagnostic de douleurs thoraciques d’origine œsophagienne. Celles-ci sont caractérisées par leur association variable aux propriétés suivantes :

  • régurgitation des liquides ;
  • déclenchement par l’antéflexion du tronc ou la déglutition ;
  • siège uniquement rétrosternal, sans irradiation latérale ;
  • persistance d’un fond douloureux après un début aigu ;
  • absence de relation nette avec les efforts ;
  • horaire nocturne de la douleur.

Les examens fonctionnels œsophagiens tiennent une place importante dans l’évaluation des douleurs thoraciques non cardiaques.

Après l’exclusion d’une origine coronarienne, si l’on suspecte une origine œsophagienne des douleurs, une manométrie/pH-métrie des 24 heures ambulatoire est indiquée, après avoir exclu une pathologie œsophagienne par une endoscopie esogastrique.

Si le résultat de ces examens n’est pas concluant, l’évaluation doit être complétée par une manométrie stationnaire de l’œsophage, éventuellement combinée à des tests de provocation (édrophonium).

Le diagnostic de douleurs thoraciques d’origine œsophagienne ne peut être retenu qu’en cas de pathologie œsophagienne patente, avec une corrélation démontrée entre les douleurs et les événements œsophagiens.

Autres douleurs thoraciques

États anxieux

Un état anxieux, qui peut aller jusqu’à une attaque de panique classique, peut s’associer à des douleurs thoraciques. Les douleurs peuvent être intenses et angoissantes.

Il existe souvent un contexte clinique évocateur, mais il faut s’assurer de l’absence d’arguments pour une pathologie organique. Il existe parfois des signes et symptômes d’une hyperventilation neurogène, avec des fourmillements péribuccaux, une sensation de tête vide et des paresthésies des extrémités.

Fibromyalgie

Des points douloureux observés au cours de cette affection ont une localisation thoracique (antérieure et postérieure), notamment entre les deux omoplates.

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