Dorsalgies

Dorsalgies: traitement, symptômes et causes

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Examen clinique

Caractéristiques de la douleur

Comme toujours, l’interrogatoire est capital. Il suffira parfois à orienter fortement le diagnostic étiologique. Comme pour la lombalgie, il faudra donc s’attacher à faire préciser les points suivants : le siège de la douleur avec éventuellement ses irradiations, ses circonstances de survenue, son horaire, en distinguant les douleurs mécaniques (augmentation en fin de journée, à la mobilisation, aux efforts), inflammatoires (maximales dans la deuxième partie de la nuit avec un dérouillage matinal) ou mixtes, son intensité, son ancienneté, ses modalités évolutives et enfin les circonstances qui soulagent ou qui aggravent les douleurs (par exemple douleurs rythmées par les repas pour les douleurs ulcéreuses). L’arrière-pensée de l’origine viscérale d’une dorsalgie doit être omniprésente, et l’interrogatoire recherchera systématiquement des signes fonctionnels pulmonaires, pleuraux, cardiaques ou digestifs associés.

Examen du rachis

Il est souvent assez pauvre. On recherchera une douleur élective à la pression vertébrale ou paravertébrale, un trouble statique (par exemple une scoliose ou une exagération de la cyphose dorsale) et une tuméfaction paravertébrale. Une douleur reproduite par la pression localisée du rachis dorsal ou par la rotation axiale du tronc est très en faveur d’une origine rachidienne. L’examen du rachis cervical est indispensable et recherchera notamment le déclenchement de la douleur dorsale lors de la mobilisation cervicale. Un examen neurologique complet sera bien entendu systématique, à la recherche notamment d’un syndrome lésionnel et sous-lésionnel et d’une compression médullaire. Cet examen clinique du rachis dorsal sera complété par un examen pleuropulmonaire, cardiovasculaire et digestif, même si c’est plus souvent l’interrogatoire qui orientera vers l’origine extrarachidienne d’une dorsalgie.

Examens radiologiques

Lors de la première consultation, il est nécessaire de faire réaliser des radiographies standards du rachis dorsal de face et de profil, ainsi qu’une radiographie du thorax. Ce n’est que dans un deuxième temps, et en fonction des différentes orientations, que l’on sera amené à demander une imagerie par résonance magnétique (IRM) dorsale, éventuellement une scintigraphie osseuse ou un scanner si l’examen clinique permet de localiser assez précisément le niveau pathologique.

Examens biologiques

Un bilan biologique minimal est nécessaire dans un premier temps, comprenant au moins une vitesse de sédimentation, une protéine C réactive, une numération formule sanguine, une électrophorèse des protides sériques et une calcémie.

Diagnostics etiologiques

Dorsalgies extrarachidiennes

Il s’agit de dorsalgies d’origine non vertébrale correspondant à des douleurs d’origine pleurale, pulmonaire, digestive ou cardiovasculaire.

Dorsalgies d origine pleuropulmonaire ou médiastinale

Une dorsalgie, notamment lorsqu’elle est latéralisée, peut être liée à un épanchement pleural, un pneumothorax, une pneumopathie ou une tumeur du médiastin postérieur. L’examen pulmonaire fait donc partie de l’examen systématique d’une dorsalgie, d’où l’habitude de demander facilement une radiographie standard du thorax de face et de profil, et parfois même un scanner thoracique.

Dorsalgies d origine digestive

Une dorsalgie peut révéler un ulcère gastrique de la petite courbure ou de la face postérieure. Cet ulcère peut être soit non compliqué, soit éventuellement compliqué, et notamment d’une perforation. Il faut donc assez facilement demander une fibroscopie œsogastrique. La négativité de l’examen rachidien, la notion de périodicité, le rythme postprandial, la notion de facteurs de risque pour un ulcère digestif orientent vers ce diagnostic, qui sera confirmé par la fibroscopie gastrique.

Une cholécystite peut également s’exprimer par une dorsalgie, mais il existe en général des signes d’accompagnement. Plus rarement, le pancréas peut être responsable de dorsalgies.

Dorsalgies d origine cardiovasculaire

On évoque en premier une atteinte coronarienne, qu’il s’agisse d’une douleur angineuse ou d’un infarctus du myocarde, notamment postérieur. Un anévrysme de l’aorte thoracique ou de l’aorte descendante peut également se révéler par une dorsalgie, notamment quand il est en cours de fissuration.

Dorsalgies rachidiennes

Dans la plupart des cas, quelques examens complémentaires biologiques et radiologiques suffisent pour faire le diagnostic.

Spondylodiscite infectieuse (à germe banal ou à bacille de Koch)

La douleur est alors de type plutôt inflammatoire mais pas systématiquement. On peut noter une gibbosité. Une altération de l’état général avec de la fièvre et un amaigrissement peuvent orienter,

surtout s’il existe un terrain prédisposé (immigrés récents pour la tuberculose par exemple). Le diagnostic de spondylodiscite dorsale peut se faire sur l’apparition d’un pincement discal, avec une destruction plus ou moins importante des corps vertébraux adjacents. Un bilan infectieux complet est réalisé à la recherche du germe responsable, le plus souvent retrouvé soit dans les hémocultures, soit à l’occasion d’une ponction-biopsie discovertébrale. En cas de positivité d’au moins une hémoculture, la ponction-biopsie discovertébrale est inutile. L’IRM dorsale permet de mieux visualiser les lésions discovertébrales, l’envahissement paravertébral antérieur (sous forme d’un abcès) ou postérieur (sous forme d’une épidurite).

Lésions malignes vertébrales

Ce sont des causes fréquentes de dorsalgies avec, sur les radiographies standards, des images lytiques et/ou condensantes évocatrices. Il s’agit le plus souvent de localisations dorsales métastatiques révélatrices ou au cours d’un cancer connu (notamment sein, prostate, poumon, thyroïde, rein) ou d’un myélome. Les principaux éléments cliniques en faveur d’une dorsalgie maligne sont le caractère inflammatoire des douleurs, l’intensité des douleurs, l’association à une altération de l’état général, la tendance à l’aggravation progressive, la présence de signes neurologiques, l’inefficacité des antalgiques usuels et l’existence d’un syndrome inflammatoire biologique (tableau V). Il peut s’agir d’une atteinte vertébrale unique ou plus souvent multiple (intérêt de l’IRM et de la scintigraphie osseuse).

Tassement vertébral dorsal ostéoporotique

Il peut se révéler par une dorsalgie avec ou sans traumatisme déclenchant. Le caractère mécanique de la douleur, l’absence d’altération de l’état général, la tendance progressive vers l’amélioration, l’absence de signes neurologiques, l’absence de syndrome inflammatoire biologique et l’absence d’image lytique sur les radiographies standards permettent de retenir cette hypothèse. Un tassement vertébral isolé au-dessus de D7 n’est jamais ostéoporotique et est donc hautement suspect. Une IRM est parfois nécessaire pour confirmer ce diagnostic.

Tumeurs vertébrales bénignes

Elles sont plus rarement en cause mais doivent cependant être évoquées, notamment chez les sujets jeunes. Il s’agit alors le plus souvent d’un chondrome, d’un kyste anévrysmal, d’un angiome, d’un granulome éosinophile, d’un ostéome ostéoïde ou d’une tumeur à cellules géantes. Une imagerie complémentaire est indispensable avant de discuter la réalisation d’une biopsie vertébrale.

Spondylarthropathie

Une dorsalgie révèle exceptionnellement une spondylarthropathie. Le plus souvent, elle survient alors que le diagnostic de spondylarthropathie a déjà été fait. La douleur est d’horaire typiquement inflammatoire et prédomine à la charnière dorsolombaire. À un stade évolué, l’ampliation thoracique est diminuée. Les signes radiologiques caractéristiques sont en retard sur la symptomato-logie : on peut retrouver une syndesmophytose et/ou une ankylose articulaire postérieure et/ou une arthropathie costovertébrale. Il peut exister un syndrome inflammatoire biologique. L’existence d’une sacro-iliite radiologique, la présence de l’antigène HLA B27, la notion d’un antécédent familial de spondylarthropathie ou de psoriasis et la très bonne sensibilité aux anti-inflammatoires non stéroïdiens constituent autant d’arguments en faveur de ce diagnostic.

Tumeur intrarachidienne

Pour le neurinome et le méningiome, les radiographies sont souvent normales, et c’est l’IRM dorsale qui permet de faire le diagnostic.

Déséquilibre statique de la colonne dorsale

Une scoliose peut parfois être à l’origine de dorsalgies. Elles sont alors attribuées à la surcharge discale et articulaire postérieure, dans la concavité de la scoliose. Une scoliose indolore dans l’adolescence peut devenir douloureuse à l’âge adulte. Cependant, il faut se souvenir que la grande majorité des scolioses sont habituellement bien tolérées et demeurent indolores, et qu’il faut systématiquement, devant une scoliose douloureuse, rechercher une autre origine à une dorsalgie d’apparition récente.

Séquelles de dystrophie rachidienne de croissance (maladie de Scheuermann)

Si une épiphysite de croissance peut être parfois douloureuse dans l’enfance et l’adolescence, il est exceptionnel qu’elle soit, chez l’adulte, responsable de dorsalgies. Autrement dit, il faut là encore ne pas invoquer systématiquement à l’origine de dorsalgies l’existence de signes radiologiques de dystrophie rachidienne de croissance.

Dorsarthrose

Il est très fréquent de découvrir, notamment à partir d’un certain âge, des lésions radiologiques d’arthrose dorsale (discopathies, réaction ostéophytique des plateaux vertébraux adjacents aux disques pincés). Il est cependant assez rare que ces dorsarthroses deviennent symptomatiques, et il faut penser à rechercher une autre origine à une dorsalgie.

L’absence de douleur à la pression du rachis dorsal et le caractère latéral de la douleur, à distance de la ligne médiane des apophyses épineuses, orientent vers une cause plutôt viscérale que rachidienne.

Dorsalgie d’origine cervicale

Une souffrance articulaire postérieure cervicale basse peut entraîner une dorsalgie interscapulaire, avec un point douloureux paravertébral le long du bord interne de l’omoplate.

Dorsalgie fonctionnelle bénigne de la femme jeune

Ce diagnostic, assez fréquent, doit rester un diagnostic d’élimination, notamment après avoir écarté les causes rachidiennes et extrarachidiennes des dorsalgies. Il s’agit en général d’une femme jeune, avec des douleurs décrites parfois comme une brûlure, irradiant vers les omoplates et parfois au rachis cervical, mais jamais en ceinture. La discordance entre l’intensité des douleurs alléguées et la normalité de l’examen peut orienter. Cette douleur est d’horaire le plus souvent mécanique. Elle est souvent accompagnée d’une asthénie physique, d’une fatigabilité au moindre effort et d’un syndrome anxiodépressif. L’examen clinique note un rachis souple, sans point douloureux électif à la palpation. Il retrouve parfois une sensibilité diffuse à la pression du rachis dorsal. Les radiographies standards sont le plus souvent normales ou peuvent retrouver de banals signes de séquelles de dystrophie rachidienne de croissance.