Diarrhée chronique

Diarrhée chronique: traitement, symptômes et causes

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Sous régime alimentaire de type occidental, une diarrhée chronique est définie par un poids de selles supérieur ou égal à 300 g ou par l’émission de plus de trois selles par jour, pendant plus de 3 à 4 semaines. La diarrhée peut être continue, évoluant depuis plusieurs semaines ou mois, ou intermittente, survenant par périodes. Les selles sont habituellement liquides ; l’eau fécale y est plus abondante que dans une selle normale.

La mesure du poids de selles est fondamentale, puisqu’elle permet d’éliminer les « fausses diarrhées », généralement faites d’alternances de diarrhée et de constipation, parfois difficiles à mettre en évidence, et l’incontinence anale, où les selles peuvent être de consistance un peu molles, sans diarrhée. Cette mesure est un préalable essentiel à toute discussion diagnostique.

Physiopathologie

La diarrhée est toujours le résultat de la malabsorption ou de la sécrétion anormale d’un soluté, électrolyte ou nutriment. Du fait des flux osmotiques intestinaux, le soluté entraîne l’appel d’une certaine quantité d’eau dans la lumière intestinale, qui conserve ainsi une osmolarité isotonique au plasma. On oppose ainsi, schématiquement, les diarrhées de malabsorption, liées à l’insuffisance d’absorption intestinale d’un nutriment, aux diarrhées hydroélectrolytiques, liées à la sécrétion excessive ou à la malabsorption d’électrolytes.

Orientation diagnostique

La suspicion clinique de diarrhée chronique doit être confirmée par la mesure du poids de selles pendant 3 jours. Ce recueil est effectué par le patient, au mieux à son domicile.

Trois grandes présentations cliniques

Diarrhées lésionnelles

Elles traduisent une rupture de la barrière muqueuse, et comportent des lésions intestinales, endoscopiquement visibles. L’existence de rectorragies, parfois abondantes, de glaires et de pus, dans un contexte d’altération de l’état général suggérant un processus inflammatoire, sont les éléments d’orientation fondamentaux de ce type de diarrhée.

Le diagnostic est habituellement aisé, et repose principalement sur l’iléocoloscopie avec biopsies, et la recherche d’un syndrome inflammatoire biologique. Le diagnostic des principales maladies organiques coliques (maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique, cancer colique, tuberculose intestinale, colite ischémique ou postantibiotique,… ) est en règle facile.

Diarrhées par malabsorption et/ou entéropathie exsudative

L’existence d’un syndrome de malabsorption oriente vers une atteinte de l’intestin grêle. Il est d’intensité variable et résulte de la mauvaise absorption des lipides, des protides, des vitamines et des oligoéléments. L’amaigrissement important avec conservation de l’appétit, et les signes cliniques de carences nutritionnelles ou vitaminiques, sont souvent au premier plan, devant la diarrhée.

On peut observer une stéatorrhée (plus de 5 g de graisses fécales par 24 heures), un syndrome anémique (anémie macrocytaire mégaloblastique par carence en vitamine B12 ou folates, microcytaire par insuffisance d’absorption du fer, ou mixte), un syndrome hémorragique (baisse des facteurs de coagulation vitamino-K-dépendants), des signes en rapport avec une hypocalcémie (douleurs osseuses, ostéomalacie, tétanie) et un syndrome œdémateux (hypoprotidémie). Ces éléments peuvent être tous présents ou dissociés. Le bilan biologique généralement prescrit est donc le suivant : numération formule sanguine (NFS), taux de prothrombine (TP) et facteurs de la coagulation si celui-ci est diminué, électrophorèse des protéines plasmatiques, bilan phosphocalcique, bilan martial et dosage des folates et de la vitamine B12. On peut rajouter à ceci la malabsorption en rapport avec une résection intestinale étendue, lorsqu’elle atteint l’iléon terminal notamment et entraîne une diarrhée cholerrhéique par malabsorption des acides biliaires, et la colonisation bactérienne chronique du grêle, quasiment toujours en rapport avec un trouble du péristaltisme intestinal et compliquant, en fait, une affection sous-jacente susceptible d’entraîner par elle-même une diarrhée chronique et/ou un syndrome de malabsorption (entérite radique, sténose crohnienne,…).

L’entéropathie exsudative entraîne une fuite protéique dans la lumière intestinale. Elle est généralement responsable d’hypoalbuminémie majeure et d’hypocalcémie. Lorsqu’elle est en rapport avec une fuite lymphatique, il existe, de plus, une lymphopénie et une stéatorrhée. L’existence d’une entéropathie exsudative est confirmée par la mesure de la clairance fécale de l’alpha-1-antitrypsine, effectuée sur les selles de 3 jours.

Le diagnostic de malabsorption et/ou d’entéropathie exsudative fait, l’orientation plus précise, entre maldigestion, liée à une maladie pancréatique ou biliaire, et malabsorption, liée à une maladie intestinale, nécessite les examens suivants :

  • échotomographie ou tomodensitométrie abdominale à la recherche d’une maladie pancréatique ou d’une cause de cholestase intra- ou extrahépatique prolongée ;
  • œsogastroduodénoscopie avec biopsies duodénales à la recherche d’une maladie cœliaque (biopsies duodénales), d’une lambliase (biopsies duodénales) ou d’un lymphome ;
  • transit du grêle et tomodensitométrie abdominale, voire vidéoentéroscopie, à la recherche d’une maladie de Crohn ou d’un lymphome.

Diarrhées hydroélectrolytiques

Dans cette situation clinique, les selles sont aqueuses, sans glaires ni sang. Aucun élément clinicobiologique ne suggère l’existence d’un syndrome de malabsorption, et la courbe pondérale suit l’évolution de la diarrhée. Il en existe trois grands types, souvent intriqués.

Diarrhées motrices

Dans ce cas, le transit est accéléré, et le temps de contact entre muqueuse intestinale et solutés est diminué. Le tableau est souvent caractéristique. Les selles, émises immédiatement après les repas, ou dans l’heure qui suit sont impérieuses, contiennent des aliments non digérés et s’accompagnent parfois de douleurs abdominales. Il n’y a pas de selles nocturnes, et la diarrhée est sensible aux freinateurs du transit (lopéramide) et au jeûne. Ce type de diarrhée peut être observé après vagotomie. La recherche d’une hyperthyroïdie et d’un diabète est indispensable. L’étiologie la plus fréquente est la colopathie fonctionnelle, mais dans un second temps et en fonction du contexte, on pourra être amené à rechercher une tumeur carcinoïde ou une neuropathie viscérale.

Diarrhées sécrétoires

Elles sont dues à la malabsorption ou à la sécrétion d’électrolytes, et donc d’eau, dans la lumière intestinale. La diarrhée persiste à jeun et est souvent abondante et sans horaires particuliers (tableau I). Le risque de déshydratation est important et peut imposer l’hospitalisation.

L’anamnèse est fondamentale, à la recherche d’une prise médicamenteuse, notamment de veinotonique (Cyclo 3® Fort, Cirkan®), parfois responsable d’une colite microscopique, généralement de type lymphocytaire. Ces dernières sont de diagnostic aisé, à condition de demander, en cas de diarrhée chronique des biopsies coliques étagées systématiques, même en l’absence de lésion endoscopique . Ce type de diarrhée peut également être observé au cours de la cryptosporidiose, principalement chez l’immunodéprimé. Enfin, en dernier lieu, on pourra être amené à rechercher une tumeur endocrine.

Diarrhées osmotiques

Elles sont liées à l’ingestion d’un soluté, non ou peu absorbable. Elles s’interrompent à jeun, sont moyennement abondantes et plutôt diurnes. Elles sont principalement représentées par l’ingestion de lait en grande quantité, chez un sujet malabsorbant le lactose, en raison d’un déficit enzymatique de la lactase de la bordure en brosse. C’est également le mécanisme d’action des laxatifs osmotiques de composition glucidique, comme le polyéthylène glycol (PEG), le lactulose ou le sorbitol. La diarrhée, due à la consommation non avouée de laxatifs, peut entrer dans ce cadre. L’interrogatoire est ici essentiel, à la recherche d’un bénéfice secondaire pour le malade. Les laxatifs doivent être recherchés dans les selles et les urines.

Conduite a tenir pratique

Au terme de l’interrogatoire et de l’examen clinique, l’une des trois présentations caractéristiques est généralement identifiée, et une cause peut être évoquée parmi les principales citées plus haut.

Dans tous les cas, et quel que soit le type de la diarrhée, un bilan morphologique, comprenant une gastroscopie avec biopsies duodénales, et une iléocoloscopie avec biopsies iléales et coliques étagées, doit être réalisé.

En l’absence de diagnostic, une échotomographie et/ou une tomodensitométrie abdominale doivent être demandées, ainsi qu’un bilan biologique comprenant NFS, vitesse de sédimentation (VS), TP, calcémie, glycémie, électrophorèse des protéines plasmatiques, cholestérol et coproparasitologie des selles.

À l’issue de cette première étape, 80 % des causes de diarrhées sont identifiées.

Si ce n’est pas le cas, le patient pourra alors être confié à un centre spécialisé pour réaliser les explorations complémentaires, notamment fonctionnelles et hormonales (cf infra).

Tests fonctionnels

Test au rouge carmin

L’accélération du transit est confirmée à l’aide du test au rouge carmin : on fait ingérer au malade 1 g de ce produit, en notant le jour et l’heure ; il suffit alors de guetter la première et la dernière selle rouge. Si des selles rouges apparaissent avant le délai normal de 18-24 heures, et disparaissent avant 24-72 heures après l’ingestion, on peut affirmer qu’il existe au moins une composante motrice dans la diarrhée.

Épreuve de jeûne

Après 48 heures de jeûne, une diarrhée motrice ou osmotique disparaît, tandis qu’une diarrhée sécrétoire persiste, à un débit fécal dépassant la moitié de celui observé avant le jeûne.

Biochimie des selles

Sur des selles fraîchement émises et centrifugées, la mesure de l’osmolarité du surnageant permet de chercher un « trou osmotique », différence entre l’osmolarité théorique des selles (300 mmol/L) et la somme (Na + K) x 2 des concentrations mesurées. En cas de trou osmotique supérieur à 60 mmol/L, il s’agit d’une diarrhée osmotique. Si les concentrations, sodique ou potassique, sont supérieures à 50 mmol/L, la diarrhée a plutôt pour origine respectivement l’intestin grêle (tumeur endocrine…), et le côlon (colite microscopique collagène ou lymphocytaire, laxatifs irritants…).

Test de Schilling ou test à lhomotaurocholate marqué au sélénium (Se-HCAT)

On peut étudier l’absorption de vitamine B12 marquée, avec ou sans adjonction de facteur intrinsèque, ou celle d’un acide biliaire marqué pour confirmer ou non le siège iléal de la malabsorption.

Test respiratoire à l’hydrogène

Après ingestion de glucose, l’élévation de l’hydrogène dans l’air expiré sera en faveur d’une colonisation bactérienne chronique du grêle.

Test au D-xylose

Il est supposé rechercher un trouble de l’absorption du grêle proximal, mais n’est plus guère utilisé en pratique, en raison de sa mauvaise sensibilité et spécificité.

Dosages hormonaux sériques et urinaires

Il s’agit principalement du dosage de la gastrinémie et du test à la sécrétine en cas de suspicion de syndrome de Zollinger et Ellison, de celui de la sérotonine sérique et de ses dérivés

urinaires (5 HIAA), en cas de suspicion de tumeur carcinoïde et, plus rarement, de la calcitonine et du peptide vaso-intestinal (VIP) en cas de diarrhée sécrétoire inexpliquée.

La scintigraphie à l’octréotide marqué permet de mettre en évidence des récepteurs à la somatostatine, retrouvés dans la plupart des tumeurs endocrines, dont certaines entraînent des diarrhées sécrétoires.

Conclusion

Si les causes de diarrhée chronique sont très nombreuses, une démarche rigoureuse permet, dans la grande majorité des cas, d’aboutir rapidement au diagnostic étiologique. La place du médecin généraliste est primordiale pour la reconnaissance du diagnostic positif et l’anamnèse à la recherche d’une cause, notamment médicamenteuse. Si le diagnostic n’est pas évident, on recourra rapidement à des explorations endoscopiques comportant des biopsies duodénales et iléocoliques systématiques. En fonction du diagnostic, ou en son absence, le malade sera confié au gastroentéro-logue, notamment pour la réalisation de tests fonctionnels, en pratique moins aisés à réaliser que les examens morphologiques.

Références

  • Matuchansky C. Exploration d’un adulte atteint de diarrhée chronique. Rev Prat 1989;39:2590-2594
  • Rambaud JC. Diarrhée chronique. Rev Prat 1989 ; 39 : 1809-1816