Diarrhée aiguë

Diarrhée aiguë: traitement, symptômes et causes

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Une diarrhée aiguë se définit par un mode d’installation brutal et une durée d’évolution inférieure à 3 semaines. On distingue très schématiquement deux formes cliniques : la diarrhée hydrique ou hydro-électrolytique et le syndrome dysentérique.

La diarrhée hydrique est principalement d’origine infectieuse ou médicamenteuse et l’atteinte prédomine en règle au niveau de la partie proximale de l’intestin grêle. Il n’existe pas, dans la majorité des cas, de lésions muqueuses à l’examen histologique.

Le syndrome dysentérique est principalement d’origine infectieuse et traduit toujours l’existence d’une atteinte organique du rectocôlon. Il associe des évacuations anormales, des faux besoins, des épreintes (contractions douloureuses du côlon terminal) et un ténesme (contractures douloureuses du sphincter anal précédant ou suivant chaque évacuation anormale). Une simple diarrhée sanglante peut le remplacer.

Étant donné le caractère brutal d’apparition des symptômes et parfois leur brièveté, la place du médecin traitant est primordiale dans cette situation, notamment pour décider s’il y a lieu d’effectuer des investigations paracliniques et/ou de proposer d’emblée un traitement.

Éléments du diagnostic clinique

Les caractéristiques de la diarrhée orientent vers son mécanisme probable, sécrétoire ou invasif, et, associées aux données anamnestiques, elles permettent de guider la démarche étiologique.

Caractères de la diarrhée

L’interrogatoire permet de préciser le mode de début de la diarrhée, le volume, la fréquence, la consistance des selles, l’horaire d’émission, la présence éventuelle d’aliments non digérés ou d’éléments anormaux tels que pus, glaires et sang.

Anamnèse

Certaines données anamnestiques orientent d’emblée vers le diagnostic étiologique : contexte épidémique (eau contaminée, toxi-infection alimentaire familiale ou collective,…) ; prise alimentaire des dernières 24 à 48 heures (champignons, poissons crus, fruits de mer, riz, œufs, aliments dont l’ingestion a déjà donné lieu à des épisodes similaires ou d’inconfort digestif postprandial) ; voyage récent à l’étranger ou dans une zone d’endémie parasitaire, et suivi éventuel d’une chimioprophylaxie antipalustre ; stress ; effort physique intense ; radiothérapie ; immunodépression (sida, chimiothérapie) ; nutrition entérale ; homosexualité masculine orientant vers un Gay bowel syndrome correspondant aux maladies sexuellement transmissibles acquises par voie rectale. Toute prise médicamenteuse dans les 3 mois doit être recherchée et en particulier la prise d’antibiotiques. La liste systématique peut être éventuellement établie avec l’aide de la famille ou d’ordonnances en possession du patient.

Examen physique

Celui-ci doit être soigneux, associant l’examen de l’abdomen, les touchers pelviens et l’examen général ; il s’attachera à apprécier le retentissement de la diarrhée, à rechercher des éléments d’accompagnement (rhumatologique, cutané, adénopathies) et surtout à éliminer un abdomen chirurgical. Un météorisme abdominal douloureux doit faire évoquer une dilatation colique aiguë et faire pratiquer une radiographie d’abdomen sans préparation (ASP) en urgence.

Examens complémentaires

Aucun examen complémentaire n’est indiqué s’il s’agit d’une diarrhée hydrique d’une durée inférieure à 3 jours. Ils seront systématiques en cas de syndrome dysentérique, de déshydratation ou de diarrhée hydroélectrolytique se prolongeant au-delà de 72 heures. Les examens biologiques et fécaux pourront être prescrits d’emblée par le médecin traitant, et effectués en ambulatoire en l’absence de signes digestifs ou généraux de gravité (douleurs abdominales intenses, diarrhée sanglante, fièvre élevée…) qui imposent l’hospitalisation en urgence.

Examen des selles Examen direct

L’examen direct est pratiqué dans le premier temps de la coproculture ou de l’examen parasitologique des selles. En microscopie optique, certains éléments peuvent avoir une valeur d’orientation, notamment la mise en évidence de bactéries mobiles (Campylobacter jejuni, Vibrio sp), de protozoaires flagellés (Giardia) ou d’amibes. Une leucocytorrhée est retrouvée sur le frottis coloré au bleu de méthylène dans 50 à 75 % des cas d’infection intestinale et serait d’autant plus importante que l’atteinte colique est distale. Cependant, cet examen n’a de valeur que positif. La présence de sang dans les selles en quantité notable témoigne d’une iléite et/ou d’une colite volontiers ulcérée et doit inciter, en l’absence de diarrhée hémorragique ou dysentériforme, à envisager une coloscopie si la cause infectieuse de l’entérocolite n’est pas rapidement établie par la coproculture. La coloration de Gram est systématique et permet de rechercher un déséquilibre des populations à Gram positif et à Gram négatif.

Coproculture

La coproculture est idéalement réalisée sur un prélèvement frais avec un ensemencement dans les 2 heures ; à défaut, les prélèvements peuvent être conservées à 4 °C pendant 12 heures au maximum. En routine, les milieux de culture permettent la croissance de Salmonella et Shigella. L’utilisation de milieux spécifiques à la croissance de Campylobacter se généralise. D’autres bactéries pathogènes peuvent être mises en évidence après une demande spécifique et selon les éléments d’orientation. On cherchera en effet à mettre en évidence Clostridium difficile après une prise d’antibiotiques, Escherichia coli entérohémorragi-que devant une diarrhée sanglante, Yersinia enterocolitica en cas de douleurs abdominales fébriles, Aeromonas sp ou Plesiomonas shigelloides devant une diarrhée sanglante ou hydrique prolongée du sujet âgé ou vivant en institution, et Vibrio sp après l’ingestion de fruits de mer. Cependant, la rentabilité de la coproculture est faible, avec 1,5-2 % d’examens positifs, rendant son prix de revient par examen positif très élevé, évalué à environ 6 000 F pour un prix unitaire de l’ordre de 300 F. Son interprétation est parfois délicate ; seront considérés comme sûrement pathogènes Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter jejuni, Yersinia sp, Clostridium difficile et Vibrio cholerae.

E coli est un hôte du tube digestif et son rôle pathogène ne sera suspecté qu’en l’absence d’autres causes et dans un contexte épidémique ou clinique particulier. Staphylococcus aureus n’a aucune valeur pathogène dans les selles. La présence de Candida albicans est banale chez l’adulte. Une tentative de traitement antifongique n’est licite que devant une diarrhée prolongée, inexpliquée, chez un sujet fragile (âgé, immunodéprimé)et devant la présence de nombreuses colonies de levure dans les selles et/ou sur les biopsies coliques. La coproculture peut également s’accompagner de recherche de toxines, en particulier pour Clostridium difficile. De nouvelles méthodes diagnostiques utilisant des anticorps monoclonaux, une hybridation ADN-ADN, ou une réaction de polymérisation en chaîne (PCR) se développent mais ne sont pas encore accessibles en routine.

Examen parasitologique

Il comprend généralement un examen direct au microscope et un examen après concentration. Pour avoir de la valeur, il nécessite une concertation étroite entre le biologiste et le clinicien. Chaque parasite, en effet, n’est bien mis en évidence que par une technique qui lui est spécifiquement adaptée ; l’excrétion fécale des parasites est parfois intermittente et cet examen doit être prescrit trois fois de façon systématique, à quelques jours d’intervalle (et non pas 3 jours de suite). L’administration préalable de baryte, de sels de magnésium ou de laxatifs huileux rend l’examen d’interprétation difficile et parfois erronée (faux négatif).

Recherche de virus

La présence de Rotavirus ou d’Adénovirus peut être déterminée en quelques heures par des techniques rapides d’hémagglutination. L’examen en microscopie électronique des selles permet de détecter la majorité des virus, et en particulier ceux qui ne sont pas cultivables (Rotavirus, virus de Norwalk). En pratique, la recherche de virus est surtout utile aux études épidémiologiques.

Examens sanguins

Ionogramme, urée, créatinine, protides sériques seront réalisés devant des signes de déshydratation. Une numération formule sanguine et des hémocultures peuvent être utiles au diagnostic. Les sérologies de Salmonella et Shigella ne sont pas intéressantes car un deuxième prélèvement est nécessaire 2-3 semaines plus tard pour mettre en évidence une séroconversion. La sérologie de Yersinia a une valeur diagnostique si elle s’élève nettement à la 3e semaine. Une sérologie amibienne très positive signe une atteinte tissulaire et/ou hépatique.

De principe, un frottis et une goutte épaisse à la recherche de Plasmodium falciparum pourront être demandés selon le contexte.

Examens morphologiques Abdomen sans préparation

Un cliché d’abdomen sans préparation est nécessaire devant tout météorisme abdominal douloureux à la recherche d’une colectasie. Cette complication grave impose l’arrêt de tout traitement ralentisseur du transit et un transfert en milieu hospitalier.

Rectosigmoïdoscopie et biopsies

Cet examen peut être réalisé en ambulatoire sans anesthésie après préparation par lavement et permet d’explorer le rectum et le sigmoïde. Il doit être rapidement réalisé devant un syndrome dysentérique, à la recherche d’éventuelles lésions endoscopiques de colite : érythème, purpura, ulcérations le plus souvent non spécifiques en dehors des ulcérations en coup d’ongles de l’amibiase ou des pseudo-membranes liées à la présence de C difficile. Elle permet également la réalisation de biopsies avec examen histologique standard et, si possible, cultures bactériennes et virales et examen parasitologique. Un certain nombre de critères histologiques permet d’opposer le diagnostic de colite infectieuse à celui de colite inflammatoire cryptogénétique. Cependant, en cas de doute, l’évolution tranchera car les lésions de colite infectieuse sont habituellement régressives en moins de 15 jours.

Iléocoloscopie et biopsies

De réalisation plus lourde nécessitant une préparation colique et, le plus souvent, une anesthésie et une hospitalisation. Elle sera réalisée d’emblée en cas de diarrhée fébrile avec douleurs électives de la fosse iliaque droite, ou en seconde intention devant une diarrhée inexpliquée avec rectosigmoïdoscopie négative. Les biopsies obéissent aux mêmes modalités que celles réalisées pendant la rectosigmoïdoscopie.

Endoscopie œsogastroduodénale

Celle-ci n’a aucun intérêt en première intention dans la démarche diagnostique des diarrhées aiguës.

Diarrhée hydroélectrolytique(orientation étiologique)

Diarrhées toxiques et médicamenteuses Diarrhées médicamenteuses

La diarrhée représente environ 7% des effets secondaires des médicaments, et les agents responsables appartiennent à presque toutes les familles pharmacologiques. Il faut bien distinguer les diarrhées sans conséquences cliniques majeures, liées par exemple à la colchicine, aux biguanides ou aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, des diarrhées représentant un véritable signal d’alarme, car traduisant un surdosage médicamenteux en sels d’or, théophylline, digitaline ou quinidinique.

Quelques pièges sont à éviter : une diarrhée secondaire à la prise d’antibiotiques peut se manifester jusqu’à 6 semaines après l’arrêt du traitement ; plusieurs médicaments en apparence anodins, comme les veinotoniques, peuvent être à l’origine de diarrhée apparaissant parfois plusieurs semaines après leur introduction ; plusieurs années peuvent séparer l’autorisation de mise sur le marché et l’année où il est admis que la diarrhée représente un effet indésirable d’un médicament, les dictionnaires thérapeutiques peuvent donc être insuffisants et il faut savoir avoir recours à l’avis d’un centre de pharmacovigilance.

Diarrhées toxiques

La majorité des toxiques, en particulier les savons et les détergents, les acides et les bases, les organophosphorés, les métaux lourds (arsenic, plomb, mercure,…) peut entraîner des symptômes digestifs associant vomissements, douleurs abdominales et diarrhée. Le contexte (exposition professionnelle, tentative de suicide,… ) et les signes associés orientent généralement l’enquête étiologique.

Les intoxications aux champignons peuvent être responsables de diarrhée aiguë, elles sont rarement sévères quand elles surviennent dans les 4 heures après l’ingestion, mais un délai d’incubation supérieur à 10 heures doit faire suspecter des espèces vénéneuses. Dans ce cas, la diarrhée est cholériforme et aboutit rapidement à une déshydratation avec acidose métabolique et collapsus ; un décès par hépatite cytolytique est observé dans 10 à 25 % des cas des intoxications dues aux anatoxines (amanite, cépiote, gallerina).

Diarrhées infectieuses

Gastroentérites bactériennes

Elles se manifestent principalement par une diarrhée hydrique associée à des nausées, des vomissements et parfois des douleurs abdominales. Elles sont consécutives à l’action d’une entérotoxine qui se fixe sur un récepteur membranaire et active la sécrétion intestinale sans entraîner de destruction cellulaire. L’exemple type est représenté par la toxine cholérique de Vibrio cholerae ; la toxine thermolabile et les toxines thermostables de E coli ont sensiblement les mêmes effets. Certains germes habituellement responsables de syndromes dysentériques peuvent entraîner les mêmes symptômes par l’intermédiaire des entérotoxines qu’ils sécrètent (Salmonella sp, Campylobacter jejuni et C difficile).

Diarrhée des voyageurs

La diarrhée des voyageurs ou « turista » affecte plus du tiers des individus qui quittent une zone développée pour se rendre dans un pays en voie de développement. Souvent peu grave et de courte durée, elle apparaît classiquement 2 à 3 jours après l’arrivée en zone endémique, mais parfois après le retour (pic du 10e jour). Le diagnostic étiologique est rarement nécessaire. Cependant, dans des régions d’endémie, une parasitose ne peut être formellement exclue et sera recherchée en cas de syndrome dysentérique ou, ultérieurement, en cas de persistance des troubles.

Toxi-infections alimentaires

Fréquentes, les toxi-infections alimentaires (TIA) sont la conséquence non pas de la prolifération bactérienne, mais de l’ingestion d’une toxine produite par les bactéries dans l’aliment avant son ingestion. Des vomissements, une diarrhée, peu ou pas de fièvre surviennent dans les 6-8 heures après le repas. Elles sont généralement secondaires à une intoxination par S aureus, Bacillus cereus ou Salmonella non typhi. Les toxi-infections à S non typhi ne doivent pas donner lieu à un traitement antibiotique, sauf exception (terrain très fragile, bactériémie présumée ou confirmée, entérocolite endoscopique sévère, complications extra-intestinales).

Dès qu’au moins deux cas d’intoxication alimentaire surviennent dans un environnement alimentaire commun, il s’agit d’une TIAC (toxi-infection alimentaire collective) ; de déclaration obligatoire, et le médecin confronté le premier aux problèmes cliniques doit prévenir la DRASS qui se livrera le cas échéant à une enquête épidémiologique et bactériologique bien codifiée.

Diarrhées virales

Elles constituent un groupe d’affections extrêmement fréquentes, caractérisées cliniquement par des troubles digestifs aigus (nausées, vomissements, douleurs abdominales et diarrhée hydrique) accompagnés de signes généraux discrets ou modérés (fièvre, arthralgies, myalgies et céphalées) évoluant de façon habituellement bénigne et brève. Chez les adultes et les grands enfants, les principaux virus responsables de gastroentérite sont les virus de Norwalk et les Norwalk-like virus. Ils produisent des épidémies « brutales » affectant l’entourage familial, les membres d’une association, les cours de récréation. La transmission est féco-orale, la durée d’incubation varie de 12 à 48 heures. Le diagnostic virologique peut être affirmé par la mise en évidence d’antigène viral ou par microscopie électronique. Cependant, ces examens ne sont pas pratiqués en routine.

Entéropathies parasitaires

Une infestation parasitaire par Giardia lamblia peut se révéler sur un mode aigu par une diarrhée de type hydroélectrolytique. Elle affecte principalement les enfants de condition socio-économique défavorisée mais également les adultes, notamment les voyageurs (pays baltiques surtout). Le diagnostic repose sur la mise en évidence de parasites dans les selles et, au besoin, dans le liquide d’aspiration jéjunale ou sur les biopsies duodénales. L’infestation par Entamoeba histolytica peut également se révéler par une diarrhée hydrique.

Diarrhées alimentaires non toxiques (TIA exclues)

Diarrhées liées à une indigestion

Elles peuvent prêter à confusion avec une toxi-infection alimentaire ; le malaise débute dans les heures qui suivent un excès alimentaire ou un repas inhabituel par une sensation de pesanteur épigastrique et de gêne à la digestion. Rapidement apparaissent des nausées, parfois des vomissements alimentaires et bilieux, puis des coliques, suivies de l’émission d’une ou deux selles impérieuses, liquides, abondantes, contenant des matières plus ou moins formées. L’ensemble dure moins de 12 heures et est spontanément résolutif. Deux critères sont importants pour le diagnostic différentiel avec une TIA : il n’y a pas de fièvre et surtout les évacuations (vomissements et diarrhée) soulagent immédiatement les symptômes.

Diarrhée osmotique par carence en disaccharidase

Secondaire à la fermentation colique du sucre ingéré, de nature osmotique, elle peut apparaître en cas d’ingestion importante lorsque les capacités de fermentation de la flore sont dépassées. Le diagnostic est surtout anamnestique et peut être confirmé par le test respiratoire à l’hydrogène après ingestion du glucide, généralement le lactose contenu dans le lait, supposé responsable des symptômes. Les diarrhées liées à l’ingestion en excès d’autres glucides tels que le fructose dans le miel, les boissons édulcorées ou les sucres-alcools dans certaines confiseries et chewing-gums light répondent aux mêmes mécanismes.

Diarrhées allergiques

Plus rares, elles sont parfois accompagnées de manifestations systémiques (flash, éruptions érythémateuses).

Autres causes de diarrhées hydroélectrolytiques

Le fécalome est parfois responsable d’une sécrétion abondante de mucus qui peut en imposer pour une diarrhée glaireuse : le diagnostic est alors facilement porté sur le terrain, les antécédents de constipation et le toucher rectal. L’adénome villeux hypersécrétant du rectocôlon, parfois révélé sur un mode aigu, entraîne une diarrhée glaireuse ; le diagnostic est rapidement confirmé par une coloscopie et des biopsies. Une diarrhée est également notée après des épreuves physiques intenses, telles que le marathon ou le triathlon, dans 10 à 25 % des cas. La diarrhée émotive, telle la diarrhée des examens, est un exemple très pur de diarrhée motrice éphémère mais récidivante. Certaines diarrhées sécrétoires en rapport avec l’ingestion de caféine ou autres méthylxantines (thé, cola) et la diarrhée consécutive à l’ingestion exagérée d’alcool peuvent également être citées.

Syndrome dysentérique ou diarrhée sanglante

Colites infectieuses

Elles sont fréquentes, la transmission se fait par contact direct ou ingestion d’eau ou d’aliments contaminés. Les agents responsables peuvent également donner des tableaux initiaux moins sévères avec une diarrhée de type hydroélectrolytique. Cette diarrhée devra être explorée par, au minimum, une culture de selles et une rectosigmoïdoscopie. Les principales bactéries recherchées sont Salmonella, Shigella, Y enterocolitica, Campylobacter jejuni. Des parasites seront également recherchés, notamment la présence d’amibes, de schistosomes ou de Strongyloidesstercoralis.

Diarrhées postantibiotique

La colite pseudo-membraneuse à C difficile débute habituellement entre le 4e et le 9e jour de traitement et associe une diarrhée hydrique, une fièvre modérée, des douleurs abdominales, un météorisme, voire une dilatation colique. La rectosigmoïdoscopie ou la coloscopie permettent le diagnostic lorsqu’un aspect typique de pseudo-membrane est retrouvé. Le diagnostic est confirmé par la recherche de toxines de C difficile sur les biopsies ou dans les selles. Le simple isolement de C difficile a moins de valeur et peut être observé jusqu’à 30 % des cas après prise d’antibiotique, et ce en dehors de tout symptôme digestif.

La colite hémorragique postantibiotique réalise un tableau stéréotypé caractérisé par l’apparition brutale, chez un malade traité depuis quelques jours par pénicilline ou synergistine, de crampes abdominales parfois pseudo-chirurgicales suivies en quelques heures d’une diarrhée sanglante dans un contexte généralement non fébrile. La coloscopie montre un aspect assez caractéristique avec des lésions muqueuses hémorragiques évoluant d’un seul tenant et prédominant à droite. L’agent responsable semble être Klebsiella oxytoca, mise en évidence par les cultures de biopsies coliques. L’évolution est très rapidement favorable après le simple arrêt de l’antibiotique et peut conduire à ne proposer, devant un tableau typique, qu’une simple surveillance clinique.

Colites à E coli entérohémorragique

Les infections à E coli entérohémorragique peuvent être asymptomatiques (20 %), entraîner une diarrhée simple (20 %) ou une colite hémorragique (60 %). Elles surviennent généralement sous forme d’épidémie, pourtant en rapport avec l’ingestion de viande insuffisamment cuite. Le sérotype pathogène majoritaire est E coli 0157 : H7. Le syndrome hémolytique et urémique (6 % des cas) fait toute la gravité de l’affection.

Colites non infectieuses

Elles sont plus rares et leur diagnostic repose sur un ensemble d’arguments : survenue dans un contexte particulier, négativité des examens bactériologiques et parasitologiques des selles et aspect endoscopique et histologique parfois très évocateur. Les principales causes sont l’ischémie, les maladies inflammatoires chroniques intestinales, la radiothérapie abdominopel-vienne (doses supérieures à 40 grays), les médicaments (antibiotiques, sels d’or, antiinflammatoires non stéroïdiens) et la prise de cocaïne. L’utilisation de coloscopes mal rincés après désinfection au glutaraldéhyde à 2 % peut entraîner une diarrhée parfois sanglante.

Traitement d’urgence

La mise en œuvre d’un traitement nécessite d’avoir préalablement évalué les caractéristiques cliniques de la diarrhée, le terrain et l’importance des pertes hydroélectrolytiques.

Traitements symptomatiques

Prévenir ou corriger la déshydratation

Ces mesures s’adressent avant tout aux diarrhées aqueuses cholériformes dans lesquelles la déshydratation ou les pertes ioniques constituent la menace immédiate. La prévention et la correction de la déshydratation reposent sur l’ingestion orale répétée de solutions glucosées électrolytiques dont le type est celle de l’OMS (NaCl 3,5 g, bicarbonates de sodium 2,5 g, chlorure de potassium 1,5 g, glucose ou saccharose 20 g, QSP 1 L d’eau). En cas de déshydratation sévère supérieure à 10 % du poids corporel, de vomissements, de troubles de la conscience ou de collapsus, le traitement substitutif hydroélectrolytique sera conduit par voie veineuse.

Réduire l’intensité et la durée des symptômes

Les ralentisseurs du transit réduisent la douleur abdominale et le flux diarrhéique, le lopéramide tend à se substituer à l’utilisation des opiacés naturels (élixir parégorique, teinture d’opium, codéine). La prescription de diphénolxylate (Diarsed®) doit respecter les contre-indications des anticholinergiques, cette présentation contenant de l’atropine. Leur utilisation doit être limitée dans le temps (48 heures) et adaptée à l’évolution du syndrome diarrhéique (Imodium® 2 gélule à 2 mg initialement, puis 1 gélule après chaque selle non moulée sans dépasser 8/j). Le non-respect de ces consignes a été incriminé dans la survenue d’accident à type d’iléus paralytique, voire de colectasie. Il reste déconseillé si la présence d’un germe invasif est suspectée, notamment en cas de syndrome dysentérique afin de ne pas ralentir l’élimination de l’agent infectieux.

Les substances adsorbantes (Smecta®, Actapulgite®) retiennent l’eau intraluminale et réduisent la fréquence des évacuations fécales.

Les antispasmodiques limitent l’intensité des douleurs abdominales (Spasfon-Lyoc®). Il est préférable d’éviter les dérivés contenant de la noramidopyrine du fait du risque, même faible, d’agranulocytose.

Traitement étiologique

Traiter les complications

L’apparition d’un météorisme douloureux et de signes généraux associant fièvre et altération rapide de l’état général doit faire suspecter un mégacôlon toxique. La présence d’un syndrome inflammatoire biologique et d’une distension colique sur l’ASP viennent compléter l’impression générale de gravité. Cet état impose rapidement l’hospitalisation du malade. L’absence d’amélioration rapide sous traitement antibiotique par fluoroquinolone ou dérivés 5-nitro-imidazolés et éventuellement après une tentative de coloexsufflation chez ces malades à haut risque chirurgical doit faire discuter l’indication d’une colectomie avant la survenue d’une perforation colique.

Abréger l’évolution d’une infection bactérienne

L’antibiothérapie devrait au mieux être guidée par l’antibiogramme. Elle est indiquée dans certaines conditions, notamment un tableau clinique grave, un syndrome dysentérique ou encore la présence d’un terrain à risque, tel diabète, insuffisance cardiaque ou rénale, cardiopathie valvulaire, immunosuppression, ostéosynthèse, prothèse valvulaire ou tableau d’entérocolite grave, ceci afin d’éviter la survenue d’une bactériémie, voire d’une septicémie ou même d’une complication septique à distance. Fluoroquino-lone (Noroxine® 800 mg/j), ampicilline (Totapen® 2 g/j) et cotrimoxazole (Bactrim® 2 /j) sont les antibiotiques de choix.

Les antiseptiques intestinaux peuvent être proposés dans les formes modérées. Leur efficacité est surtout nette lorsque le traitement est initialisé de façon précoce (nitrofluoroxaside [Ercéfuryl®] 800 mg/j, tilbroquinone [Intétrix®] 4-6 gélule/j, nifurzide [Ricridène®] 450 mg/j).

Les médicaments « probiotiques » dont le principe actif est constitué de micro-organismes vivants, bactéries ou levures, ont un mécanisme d’action complexe. Parmi eux, le rôle de Saccharomyces boulardii a fait l’objet de nombreux travaux. Son efficacité a été notamment démontrée dans le traitement des diarrhées aiguës infectieuses secondaires à l’antibiothérapie, et dans la prévention des rechutes de colite pseudo-membraneuse.

Cas particuliers

Au cours des colites pseudomembraneuses, le traitement repose sur l’arrêt de l’antibiotique responsable et la prescription de Flagyl® ou de vancomycine per os pendant 10 jours.

Au cours des colites à E coli entérohémorragiques, aucun traitement n’a démontré son efficacité tant sur la diarrhée que sur la prévention du syndrome hémolytique et urémique.

Conclusion

La majorité des diarrhées aiguës hydriques est de durée brève, si leur cause n’est pas évidente ou très probable cliniquement, il n’est pas nécessaire de la rechercher sinon à des fins épidémiologiques. En cas de présentation sévère, de prolongation de la diarrhée au-delà de 3 jours ou de syndrome dysentérique, les examens complémentaires plus ou moins orientés doivent s’efforcer de trouver l’agent responsable. Cependant, malgré une enquête minutieuse, un diagnostic bactériologique au cours d’une diarrhée aiguë en zone tempérée n’est porté que dans 30 à 60 % des cas.