Dermatoses paranéoplasiques

Dermatoses paranéoplasiques: traitement, symptômes et causes

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Les dermatoses paranéoplasiques représentent un groupe d’affections cutanées ou cutanéomuqueuses caractérisées par leur association à des néoplasies et par une évolution parallèle à celle de la tumeur, néanmoins sans relation directe avec celle-ci (comme les métastases ou les phénomènes de compression). Elles peuvent, dans certains cas, amener le clinicien, par un simple examen attentif du tégument, à diagnostiquer un cancer au stade précoce. Certaines dermatoses, rares, telle l’acrokératose de Bazex sont obligatoirement associées à une néoplasie, alors que d’autres, plus fréquentes, le sont inconstamment.

Acanthosis nigricans

De diagnostic essentiellement clinique, cette dermatose ne revêt que rarement un caractère paranéoplasique. Les lésions débutent par un épaississement grisâtre des plis, de développement insidieux et symétrique. Ces lésions en plaques asymptomatiques s’assombrissent progressivement et se recouvrent d’une surface veloutée, papillomateuse. Elles intéressent essentiellement les grands plis (nuque, faces latérales du cou, aisselles, plis inguinaux) mais peuvent aussi toucher les plis nasogéniens, les aréoles et l’ombilic, le dos. L’aspect histologique est superposable quelle que soit la cause de l’acanthosis nigricans (pigmentation, hyperkératose et papillomatose épidermiques).

L’apparition récente, le développement rapide des lésions, l’atteinte des muqueuses (buccale, génitale et anale) et la présence d’une kératodermie palmoplantaire associée font suspecter le caractère paranéoplasique de l’acanthosis nigricans. La néoplasie sous-jacente est souvent à un stade avancé lors du diagnostic de la dermatose. Il s’agit le plus souvent d’un adénocarcinome gastrique, plus rarement colique, pulmonaire, thyroïdien, génital ou d’un lymphome. Le diagnostic d’acanthosis nigricans ne justifie pas, en l’absence des indices cliniques de suspicion sus-cités, des explorations exhaustives à la recherche d’un cancer.

L’acanthosis nigricans est en effet le plus souvent le témoin cutané d’un hyperinsulinisme chronique et s’expliquerait par l’activation non spécifique des récepteurs de l’epidermal growth factor. L’obésité, le diabète de type II ainsi que les syndromes avec insulinorésistance sont les cas de figure les plus fréquents en pratique courante.

Acrokératose de Bazex

I l s’agit d’une éruption psoriasiforme asymptomatique (lésions érythématoviolacées recouvertes de squames plus ou moins épaisses et adhérentes) très particulière par sa topographie. Les lésions précoces touchent de façon symétrique les extrémités distales des mains et des pieds, le bord libre des oreilles et l’arête nasale ; elles s’étendent secondairement aux membres, au tronc et à la face. Les ongles présentent généralement une hyperkératose sous-unguéale, des striations longitudinales et/ou une coloration jaunâtre.

Le diagnostic de l’acrokératose paranéoplasique repose sur les éléments cliniques, la biopsie étant peu contributive du fait de l’absence de spécificité des données histologiques. Le patient type est un homme cinquantenaire, alcoolotabagique. Un carcinome épidermoïde de la sphère ORL est le plus souvent mis en évidence. Ce cancer peut être cliniquement silencieux et une évaluation exhaustive des voies aérodigestives supérieures est recommandée lorsque le diagnostic d’acrokératose paranéoplasique est posé. Exceptionnellement, il s’agit d’un adénocarcinome pulmonaire, digestif, uroprostatique, utérin ou d’un lymphome.

Erythema gyratum repens

Cette dermatose exceptionnelle mérite néanmoins d’être signalée en raison de son caractère paranéoplasique quasi constant. Elle se manifeste par une éruption prurigineuse touchant le tronc et la partie proximale des membres. Les lésions formées de bandes de 2 à 3cm de large, souvent parallèles, d’aspect ondulé, serpigineux, évoquant des motifs de dentelle, d’arabesque ou encore des « nervures de bois » sont bordées d’une desquamation fine et sont remarquables par leur déplacement et leur progression de plusieurs centimètres par jour. Les éléments histologiques ne sont pas spécifiques. Une hyperéosinophilie est souvent présente. Les cancers qui sont associés à cette dermatose sont d’origine variable (poumon, voies aérodigestives supérieures, sein, tube digestif, ovaire).

Érythème nécrolytique migrateur

Caractéristique par ses aspects clinique et histologique, le tableau de l’érythème nécrolytique migrateur n’est pas sans rappeler les dermatoses carentielles (déficit en zinc, hypo-amino-acidémie). L’éruption prédomine au début dans les grands plis ou autour des orifices avant de s’étendre secondairement. Les lésions sont constituées de maculopapules érythémateuses en plages, devenant squameuses, parfois bulleuses, à extension centrifuge. Une collerette desquamative et érosive borde les lésions. Une guérison centrale laisse la place à une hyperpigmentation résiduelle. L’atteinte des muqueuses (stomatite, glossite, chéilite, perlèche) et des phanères (onycholyse, cheveux fins et raréfiés) est fréquente.

L’histologie est caractéristique : l’épiderme est le siège d’un oedème inter- et intracellulaire et d’une nécrose prédominante sur les couches superficielles avec formation de fentes longitudinales tandis que la partie inférieure de l’épiderme reste intacte (image dite de « tranche napolitaine »). L’érythème nécrolytique migrateur doit faire impérativement rechercher un glucagonome (survenant de manière sporadique ou dans le cadre des néoplasies endocriniennes multiples), encore que certains cas soient décrits en l’absence de celui-ci (malabsorption, hépatopathie chronique) sous le terme de pseudoglucagonomes. Le glucagonome est le plus souvent localisé à la queue du pancréas.

Le diagnostic est orienté par une altération de l’état général associée à un diabète, une anémie, une thrombose. Il est confirmé par l’élévation de la glucagonémie, de la chromogranine A sérique et les données de l’imagerie abdominale. La sécrétion de glucagon par la tumeur induirait l’érythème nécrolytique migrateur par l’hypoprotidémie et le déficit secondaire en acides aminés. Hippocrnatisme digital Ce terme fait référence à la description initiale de l’anomalie unguéale faite par Hippocrate dans son « Pronostic ». Il s’agit d’une incurvation unguéale en verre de montre dans le plan sagittal vers la face palmaire.

Il est inconstamment associé à une hypertrophie des parties molles des dernières phalanges et à une cyanose locale. L’hippocratisme digital survient dans de multiples contextes : maladies pulmonaires chroniques, affections cardiovasculaires cyanogènes, abus de laxatifs… Le caractère paranéoplasique de l’hippocratisme digital dans certaines observations (cancer du poumon et plus rarement hémopathies) est attesté par la régression des anomalies unguéales après le traitement de la tumeur. Cette constatation est en fait assez rare du fait de la survie souvent très réduite des malades.

Ichtyose acquise

Par opposition à l’ichtyose vulgaire apparaissant durant les premiers mois ou les premières années de vie, l’ichtyose acquise paranéoplasique se distingue par sa survenue à l’âge adulte, l’atteinte des plis et des surfaces de flexion, l’aspect érythémateux et le prurit volontiers associés. Elle se manifeste par une peau sèche, craquelée et squameuse prédominant sur le tronc et les membres. Il peut exister une kératodermie palmoplantaire et une alopécie.

L’ichtyose acquise, survenant probablement dans un contexte de prédisposition héréditaire latente, est une affection rare qui n’est pas toujours paranéoplasique. Elle peut être secondaire à une prise médicamenteuse (hypolipémiants, allopurinol, acide nicotinique, hypervitaminose A), faire suite à une malnutrition et survenir dans le cadre de maladies infectieuses (virus de l’immunodéficience humaine [VIH], lèpre) ou systémiques (sarcoïdose, maladie de Crohn, collagénoses). L’ichtyose acquise paranéoplasique s’associe essentiellement à la maladie de Hodgkin, mais aussi aux lymphomes non hodgkiniens, aux myélomes, aux leucémies et, dans certains cas, à des tumeurs solides (poumon, sein, sphère génitale).

Kératodenrmie palmaire pachydermatoglyphique

Cette entité clinique (tripe-palms des Anglais) est caractérisée par un épaississement des crêtes dermatoglyphiques pulpaires et une kératodermie palmaire ou plantaire d’apparence quadrillée ou veloutée. L’examen histologique n’est pas nécessaire au diagnostic (hyperkératose et hyperacanthose épidermiques). Ce syndrome est le plus souvent paranéoplasique, mais des cas idiopathiques sont aussi rapportés. La néoplasie primitive est pulmonaire ou gastrique. Dans ce dernier cas de figure, un acanthosis nigricans complète volontiers le tableau clinique. Les facteurs de croissance épidermiques et/ou le TNF-a seraient impliqués dans la physiopathologie.

Papillomatose cutanée floride

L’efflorescence rapide et brutale de papillomes verruqueux cutanés dont l’aspect est semblable aux verrues vulgaires serait constamment paranéoplasique. À la papillomatose cutanée floride s’ajoutent souvent une papillomatose orale et un acanthosis nigricans. Le spectre clinique des néoplasies sous-jacentes est superposable à celui de l’acanthosis nigricans. À l’instar de celui-ci, la papillomatose cutanée floride s’expliquerait par la sécrétion tumorale de l’epidermal growth factor.

Pemphigus paranéoplasique

Cette entité clinique individualisée en 1990 est nettement plus rare que les autres dermatoses bulleuses auto-immunes. Particulier par sa présentation clinique, associant à des degrés   variables des signes de pemphigus, de pemphigoïde bulleuse et d’érythème polymorphe, le pemphigus paranéoplasique l’est aussi par l’existence d’autoanticorps reconnaissant plusieurs cibles antigéniques épidermiques. Les signes muqueux sont habituellement au premier plan par l’atteinte érosive labiale, buccale et des voies aérodigestives supérieures. Une conjonctivite pseudomembraneuse est aussi fréquemment notée.

Les lésions cutanées sont polymorphes et associent des lésions bulleuses en cocarde, des bulles tendues ou flasques avec signe de Nikolsky et des lésions lichénoïdes. L’examen histologique montre une acantholyse (pemphigus) et une nécrose kératinocytaire basale (érythème polymorphe) ainsi qu’un infiltrat inflammatoire éosinophile et lymphocytaire dermique. L’immunofluorescence directe met en évidence des dépôts d’IgG et de C3 en intercellulaires et le long de la membrane basale. L’examen du sérum des malades en laboratoire spécialisé (immunotransfert, immunoprécipitation ou tests Elisa) met en évidence des anticorps dirigés contre plusieurs épitopes des desmosomes et des hémidesmosomes.

Les proliférations lymphoïdes (lymphome, maladie de Castleman, leucémie lymphoïde chronique) représentent l’essentiel des maladies associées. Le pronostic est habituellement péjoratif du fait de la sévérité et de la résistance thérapeutique des lésions muqueuses.

Prurit diffus

De nombreuses maladies internes peuvent s’accompagner de prurit diffus sine materia, c’est-à-dire sans lésions élémentaires dermatologiques évidentes à l’examen clinique. Outre les prurits de l’insuffisance rénale chronique, de la rétention biliaire, des dysthyroïdies, des intolérances médicamenteuses, de l’infection à VIH et de certaines parasitoses systémiques, d’authentiques cas de prurit diffus d’évolution paranéoplasique sont décrits. Lorsqu’il est intense et résistant à la thérapeutique, le prurit est un facteur de mauvais pronostic dans la maladie de Hodgkin.

Un prurit prononcé fait aussi partie du tableau des proliférations lymphoïdes (lymphome angioimmunoblastique, maladie de Sézary, mycosis fongoïde), des gammapathies monoclonales et de la maladie de Vaquez. Il peut être déclenché ou aggravé par le contact avec l’eau ou les bains chauds. Un prurit généralisé peut aussi révéler un cancer du poumon, de l’estomac ou du côlon qui disparaît avec le traitement de la tumeur.

Pityriasis rotunda

Cette entité clinique très rare se présente sous la forme d’une ou de plusieurs macules squameuses du tronc et/ou des membres, non inflammatoires, parfois dyschromiques, mesurant de 1 à plusieurs dizaines de centimètres de diamètre et caractérisées par un aspect rond, comme tracé au compas quasi parfait des lésions. La présentation peut évoquer une dermatophytie ou un pityriasis versicolor. Deux formes méritent d’être individualisées : la forme touchant avec prédilection les adultes japonais et africains, volontiers paranéoplasique, associée au carcinome hépatocellulaire ou à la tuberculose, et la forme du sujet jeune européen, parfois familiale, sans contexte néoplasique. Les éléments histologiques et ultrastructuraux du pityriasis rotunda évoquent sa parenté avec l’ichtyose.

Syndrome carcinoïde

Il est défini cliniquement par la survenue itérative de poussées vasomotrices du visage et du décolleté avec sensation de brûlure et de malaise général (tachycardie, dyspnée, angoisse). Une diarrhée motrice et/ou un bronchospasme accompagne souvent les épisodes de flush. Un érythème télangiectasique permanent intéressant la face, le cou et la partie haute du thorax finit par s’installer. Lorsqu’il est paranéoplasique, le syndrome carcinoïde est lié à une tumeur des cellules neuroendocrines du système APUD sécrétant des médiateurs vasoactifs (sérotonine, histamine, peptide intestinal vasoactif, kinine, prostaglandines) ou à un carcinome médullaire de la thyroïde.

Les tumeurs carcinoïdes neuroendocrines se développent principalement au niveau du tube digestif, du carrefour pancréaticobiliaire, des bronches ou des ovaires. Avant de mettre en oeuvre les explorations à la recherche d’une éventuelle néoplasie sous-jacente, les causes habituelles de flush doivent être éliminées (rosacée, érythème « pudique » lié à l’émotion, ménopause, alcool, mastocytose systémique, médicaments).

Thrombophlébites migrantes superficielles

Elles représentent souvent le premier signe d’appel d’une néoplasie latente et se manifestent par un cordon inflammatoire induré intéressant un segment superficiel du réseau veineux ou lymphatique. Cette présentation peut survenir dans un contexte d’embolies artérielles ou d’un syndrome hémorragique. La localisation inhabituelle de la thrombose (membre supérieur, tronc) constitue un signe d’alarme motivant la recherche d’un cancer pancréatique, mais aussi pulmonaire ou gastrique.

Références

[1] Anhalt GJ, Kim SC, Stanley JR, Korman NJ, Jabs DA, KoryMet al. Paraneoplastic pemphigus. An autoimmune mucocutaneous disease associated with neoplasia. N Engl J Med 1990 ; 323 : 1729-1735
[2] Bolognia JL, BrewerYP, Cooper DL. Bazex syndrome (acrokeratosis paraneoplastica). An analytic review. Medicine 1991 ; 70 : 269-280
[3] Chosidow O, Becherel PA, Piette JC, Arock M, Debre P, Frances C. Tripe palms associated with systemic mastocytosis: the role of transforming growth factor-alpha and efficacy of interferon-alpha. Br J Dermatol 1998 ; 138 : 698-703
[4] Wermers RA, Fatourechi V, Kvols LK. Clinical spectrum of hyperglucagonemia associated with malignant neuroendocrine tumors. Mayo Clin Proc 1996 ; 71 : 1030-1038