Dermatophytoses

Dermatophytoses: traitement, symptômes et causes

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Les dermatophytes sont des champignons microscopiques kératinophiles capables d’envahir la kératine animale ou humaine. Ils sont regroupés en trois genres : Trichophyton, Microsporum et Epidermophyton. Leur source peut être humaine, animale ou tellurique. Ils atteignent les phanères (ongles, cheveux, poils) et la peau glabre.

Physiopathologie des dermatophytoses

Les dermatophytes sont des pathogènes stricts :

  • après inoculation d’une spore infectante ;
  • le champignon sous sa forme filamenteuse envahit la couche cornée, puis

Onychomycoses à dermatophytes

Le mode de transmission des dermatophytes responsables d’onychomycoses est supposé interhumain. Les ongles des pieds sont préférentiellement atteints (80 %) par rapport aux ongles des mains (20 %) ; une atteinte mixte est retrouvée dans 3%des cas.

Clinique

L’envahissement de l’ongle par un dermatophyte débute presque toujours par la zone de jonction kératine pulpaire

  • lit unguéal, entraînant une atteinte latérodistale. Il en résulte une hyperkératose sous
  • unguéale, puis une onycholyse. Parfois, il existe une onychomycodystrophie totale, témoignant de l’envahissement complet de la tablette.

Diagnostic mycologique

Le prélèvement mycologique consiste en un grattage vigoureux de l’ongle à la jonction ongle sain

  • ongle atteint. Il est effectué à distance de tout traitement antifungique (1 mois en cas de traitement par dérivés imidazolés, 3 mois en cas de traitement par une solution filmogène ou une prise de terbinafine [Lamisilt]) et si possible après toilette locale avec un savon neutre. L’examen microscopique des squames prélevées permet de mettre en évidence des filaments mycéliens. La culture permet d’identifier les espèces en cause : il s’agit pour les onychomycoses des orteils de T. rubrum (80 %) et de T. mentagrophytes var. interdigitale (20 %). Au niveau des doigts, les espèces pathogènes sont plus variées, mais T. rubrum reste prédominant.

Traitement

Il dépend de l’importance de l’atteinte unguéale :

  • en l’absence d’hyperkératose sous
  • unguéale, un traitement local peut être suffisant : application de solution filmogène (terbinafine ou ciclopiroxolamine) ou de crème antifungique sous occlusion jusqu’à la repousse d’un ongle sain ;
  • sinon, un traitement par voie systémique se justifie pour stériliser la matrice et le lit de l’ongle. Les traitements classiques par kétoconazole ou griséofulvine ne sont plus de mise aujourd’hui de première intention. Il faut préférer la terbinafine (Lamisilt) prescrite à la posologie de 250 mg/j pendant 12 semaines en cas d’atteinte des orteils et de 6 semaines seulement pour les ongles des mains. L’association à un traitement local (solution filmogène) est bénéfique.

Nous ne parlerons pas des traitements intermittents proposés avec l’itraconazole et le fluconazole, ces deux produits n’ayant pas l’autorisation de mise sur le marché (AMM) en France dans cette indication.

Teignes

En France, le terme de teignes désigne usuellement les infections dermatophytiques comportant un parasitisme pilaire du cuir chevelu et de la barbe. La teigne du cuir chevelu atteint préférentiellement l’enfant avant la puberté.

L’infection débute à la surface du cuir chevelu ou de la barbe par l’inoculation d’une spore infectante qui se développe sous forme de filaments septés dans la couche cornée. Puis ces filaments pénètrent dans le follicule pileux, traversent la cuticule pour atteindre la zone kératinogène.

Les habitudes de coiffure (rasage à la tondeuse chez les garçons, nattage à l’africaine chez les petites filles) sont des facteurs de transmission.

Les agents responsables appartiennent aux genres Microsporum et Trichophyton. Leur transmission peut être interhumaine ou se faire à partir d’un animal parasité. Certains dermatophytes sont présents en Europe dans l’environnement alors que d’autres sont importés de pays étrangers (Afrique)

Clinique

Les teignes du cuir chevelu peuvent revêtir quatre aspects cliniques distincts :

  • les teignes tondantes microsporiques se caractérisent par des plaques alopéciques arrondies, de plusieurs centimètres, uniques ou multiples d’extension centrifuge. Sur un fond de squames grisâtres recouvrant la zone alopécique, les cheveux sont cassés régulièrement à quelques millimètres de la peau. Les agents responsables appartiennent au genre Microsporum sp. ;
  • les teignes tondantes trichophytiques se traduisent par la présence de petites lésions éparses squameuses parfois pustuleuses engluant des cheveux cassés très courts. Les agents responsables appartiennent au genre Trichophyton sp. ;
  • les teignes faviques sont rares. Aisément diagnostiquées dans leur forme évoluée, elles se présentent sous la forme de petites dépressions cupuliformes emplies de croutelles jaunâtres développées sur un cuir chevelu érythématosquameux et alopécique. L’agent responsable est Trichophyton schoenleini ;
  • enfin, les teignes inflammatoires ou kérions apparaissent sous formes de placards inflammatoires ponctués d’orifices pilaires dilatés d’où s’écoule du pus. En général, la fièvre est absente, mais une douleur locale et des adénopathies satellites ne sont pas rares. Toutes les espèces de dermatophytes peuvent en être responsables.

Certains tableaux cliniques peuvent être atypiques : aspects frustes (état pelliculaire diffus), aspects de dermite séborrhéique ou de psoriasis (en particulier chez les patients sidéens).

Quant aux teignes de la barbe, elles se présentent souvent comme une folliculite aiguë suppurée. Seul le prélèvement mycologique peut la distinguer d’une folliculite bactérienne.

Diagnostic mycologique

L’examen mycologique est indispensable compte tenu du polymorphisme clinique et de la législation française. Un arrêté publié au Journal Officiel du 31 mai 1989 rend obligatoire une éviction scolaire de l’enfant atteint jusqu’à l’existence d’un examen microscopique négatif et le contrôle et traitement des sujets contact. En précisant l’agent responsable, l’examen mycologique permet une recherche de la source de contamination afin de la supprimer. Il est réalisé avant toute prescription d’antifungiques. Il comprend :

  • l’examen en lumière ultraviolette de Wood (fluorescence jaune
  • verte en cas de teigne microsporique, verdâtre en cas de favus et absente en cas de teigne trichophytique) ;
  • l’examen microscopique direct des squames et cheveux parasités cassés qui confirme le diagnostic ; la culture nomme l’agent responsable dans un délai de 15 jours à 1 mois.

Traitement

Il faut d’emblée proposer un traitement local et systémique, et qui sera maintenu jusqu’à guérison clinique et mycologique, au moins pendant 6 semaines. Dans tous les cas, la source de contamination doit être recherchée et traitée. Il associe :

  • un traitement local : application de tolnaftate (Sporilinet lotion) en cas de cheveux crépus, et de dérivés azolés ou ciclopiroxolamine (Mycostert) sur autres types de cheveux ; il faut y associer une désinfection des bonnets, capuches, brosses,… avec une poudre antifungique (dérivés imidazolés). Le découpage des plaques avec des ciseaux est indiqué dans les teignes microsporiques et un kératolytique (acide salicylique 1 à 5g dans un excipient (vaseline ou onguent Roche – Posayt) est indiqué en cas de teignes croûteuses ;
  • un traitement par voie générale (griséofulvine [Griséfulinet 20 mg/kg/j], ou en cas d’intolérance, kétoconazole [Nizoralt 6 à 8 mg/kg/j]).

Dermatophytoses de la peau glabre

Elles correspondent à l’ensemble des atteintes cutanées provoquées par les dermatophytes à l’exception des atteintes pilaires et unguéales. Elles touchent surtout les plis (intertrigos), les paumes et les plantes, enfin la peau glabre stricto sensu.

Circonstances favorisantes

Facteurs favorisants des dermatophytoses de la peau glabre

En cas d’atteinte des pieds :

  • port de chaussures fermées (tennis, chaussures de sécurité,…) ;
  • transpiration excessive ;
  • fréquentation de locaux communs (salles de sports ou salles de bains familiales).

En cas d’atteinte des mains :

  • auto-inoculation à partir d’une autre lésion (souvent des pieds).

En cas de lésion circinée :

  • contact avec un animal (chat, chien, cobaye, cheval, lapin…) ;
  • auto-inoculation à partir d’une autre lésion (souvent des pieds) ;
  • autre personne contaminée dans l’environnement proche.

Clinique

Elles se présentent sous différents aspects selon la topographie lésionnelle :

  • en cas d’atteinte des pieds (l’atteinte des 3e et 4e espaces interdigitoplantaires est très fréquente), l’intertrigo se manifeste par un simple érythème, qui se fissure, puis devient suintant et se recouvre de squames et parfois d’une couenne blanchâtre dans les lésions évoluées (pied d’athlète). Les surinfections bactériennes ne sont pas rares. Les lésions sont asymptomatiques le plus souvent, prurigineuses parfois, et leur caractère centrifuge est évocateur. Il faut systématiquement rechercher des atteintes plantaires et unguéales associées. Elles peuvent se compliquer de dermatophytoses des mains, typiquement unilatérales, se manifestant principalement par une hyperkératose palmaire avec prurit absent ou modéré. Mais il peut s’agir également de lésions de dysidrose bulleuse pour lesquelles l’examen mycologique retrouve exceptionnellement un dermatophyte ; on considère alors ces lésions comme allergiques et la recherche d’une atteinte à distance (intertrigo interorteils) doit être effectuée ;
  • les lésions circinées (anciennement appelées herpès circinés) correspondent aux lésions élémentaires des dermatophytes sur la peau, siégeant en n’importe quel point de la peau glabre. Elles se présentent sous la forme de médaillons érythématosquameux d’évolution centrifuge pouvant couvrir de grandes surfaces corporelles (dos, fesses, ventre). Un examen soigneux des pieds est recommandé. D’emblée ou secondairement, des pustules peuvent apparaître et donner un aspect de lésion inflammatoire (kérion). Cet aspect est volontiers présent en cas de parasitisme par des espèces telluriques ou zoophiles ;
  • l’atteinte des plis, surtout de la région inguinocrurale (anciennement appelée eczéma marginé de Hebra) se caractérise par le développement d’un petit médaillon à la face interne de cuisse, extensif, qui finit par constituer un placard érythématosquameux ou vésiculeux, souvent prurigineux. La lésion peut se bilatéraliser et déborder sur les plis interfessiers et le pubis. Il faut systématiquement rechercher une atteinte primitive des pieds. L’examen en lumière de Wood des lésions des plis peut détecter un érythrasma (Corynebacterium minutissimum) par sa fluorescence rouge corail caractéristique qui est un des principaux diagnostics différentiels ou qui peut être associé.

Diagnostic mycologique

Seul un prélèvement mycologique correctement réalisé permet d’affirmer l’origine dermatophytique de la lésion, et donc de limiter le risque de réinfection en connaissant le contexte épidémiologique. Les espèces retrouvées au niveau des pieds ou des mains sont T. rubrum et T. mentagrophytes var. interdigitale ; l’agent zoophile prédominant est M. canis qui parasite surtout les chatons.

Traitement

Un traitement antifongique local seul (dérivés imidazolés, ciclopiroxolamine [Mycostert]) peut être indiqué en cas d’intertrigos peu nombreux, récents et sans atteinte palmoplantaire associée ou en cas de lésion isolée de la peau glabre. Le traitement doit durer de 3 à 6 semaines. Le traitement par terbinafine (Lamisilt) crème ne peut durer que 1 semaine seulement.

Choix de la forme galénique :

  • en cas de lésion suintante, un gel, une poudre ou une lotion peuvent être utilisés ;
  • en cas de lésion épaisse, une crème est préférée.

Dans tous les autres cas (lésions multiples, récidivantes, ou très étendues) un traitement par voie systémique est conseillé (terbinafine, griséofulvine ou kétoconazole).

Les dermatophytoses : l’essentiel à connaître

Elles sont dues à des champignons filamenteux kératinophiles pathogènes stricts.

Le mode de contamination est variable :

  • pour les dermatophytoses des pieds : la contamination a souvent lieu dans des locaux communs ;
  • pour les teignes : la contamination est soit interhumaine (enfants venant de zone d’endémie), soit se fait à partir d’un animal parasité ;
  • pour les dermatophytoses de la peau glabre : la contamination peut se faire à partir de lésions du pied, d’un animal parasité ou d’une teigne. 4 L’examen mycologique est :
  • indispensable dans les onychomycoses et les teignes ;
  • recommandé en cas de lésions de la peau glabre (et indispensable en cas d’échec thérapeutique) ;
  • permet de déterminer l’espèce en cause et donc de formuler des hypothèses sur le mode de contamination.

Il existe une efficacité démontrée du traitement antifungique lorsqu’il est administré correctement. Les dermatophytoses : les erreurs à éviter

Confondre une onychomycose dermatophytique avec un ongle traumatique ou un psoriasis.

Confondre une dermatophytose de la peau glabre avec un psoriasis ou un eczéma.

Méconnaître une teigne.

Négliger un intertrigo interorteil (surtout chez le patient diabétique).

Effectuer un traitement par corticoïdes (disparition des signes inflammatoires et pérennisation de l’infection).

Références

[2] Feuilhade de Chauvin M. Les mycoses en dermatologie (Dossiers du Praticien n° 329). Impact Méd Hebd 1996 ; 06 : 1-22
[3] Ingham E, Cunningham C. Malassezia furfur. J Med Vet Mycol 1993 ; 31 : 265-288
[4] Poulain D, Feuilhade de Chauvin M. Candidoses et levuroses diverses. Encycl Méd Chir (Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Maladies infectieuses, 8-602-A-10, 1995 : 1-12
[5] Roberts DT. Oral terbinafine (Lamisilt) in the treatment of fungal infections of the skin and nails. Dermatology 1997 ; 194 (suppl 1) : 37-39