Constipation

Constipation: traitement, symptômes et causes

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La constipation est une cause fréquente de consultation de médecine générale. Elle préoccupe 5 à 10 millions de Français et entraîne une automédication extrêmement fréquente à base de laxatifs sous forme de pilules, comprimés, lavements ou tisanes.

C’est un symptôme difficile à évaluer, et sa définition doit être envisagée sous trois angles, physiopathologique, clinique et subjectif. La définition physiopathologique est l’association d’un ralentissement du transit colorectal à une déshydratation excessive de la selle, rendant la selle dure. Cependant, la selle pourra être liquide par hypersécrétion réactionnelle du côlon. Il existera alors une alternance entre cette constipation et cette fausse diarrhée, dont le début est précédé par l’expulsion laborieuse d’un bouchon de matière. La définition clinique repose sur l’évaluation du nombre de selles, qui doit être inférieur à trois par semaine. Enfin, la définition subjective est basée sur la qualité de la selle, et surtout sur la facilité de la défécation. Souvent, on préfère retenir comme constipé celui qui se dit constipé.

La constipation est plus fréquemment observée chez les femmes, les sujets âgés et dans les milieux socio-économiques défavorisés.

Il faut distinguer la constipation secondaire à une cause digestive ou extradigestive de la constipation maladie.

Le souci constant du praticien sera d’éliminer, avant tout, une pathologie organique du côlon. La prescription d’une coloscopie de dépistage se fera devant des signes cliniques suggérant une pathologie organique intestinale, la présence de sang occulte ou non dans les selles, lors d’une démarche de détection individuelle des tumeurs rectocoliques dans les groupes à haut risque et à très haut risque de cancer colorectal.

Classement de la constipation maladie

Il faut distinguer deux types de constipation maladie.

Constipation par trouble de la progression colique ou inertie colique

Le patient présente moins de deux à trois selles par semaine, avec une absence de besoin de défécation entre les exonérations. Le mécanisme étiologique le plus fréquent est l’existence d’un régime insuffisant en fibres alimentaires et en boissons.

Constipation par trouble de l’évacuation ou dyschésie

Le patient éprouve le besoin d’aller à la selle mais ne peut évacuer ou évacue avec difficulté. Des manœuvres digitales sont fréquemment retrouvées à l’interrogatoire.

Orientation de l’enquête étiologique devant une constipation

Étiologies

Elles sont résumées dans le tableau I. La multiplicité des étiologies doit faire systématiquement opposer les constipations secondaires ou constipations symptômes, au cours desquelles une cause sera fréquemment retrouvée, et la constipation maladie.

La constipation symptôme d’une maladie se rencontre au cours de certaines affections digestives, et tout l’effort du praticien généraliste sera porté sur l’élimination d’une tumeur colorectale. Mais elle est aussi fréquente au cours de certaines maladies extradigestives, notamment endocriniennes (diabète, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie), métaboliques (porphyrie) et neurologiques (maladie de Parkinson, atteintes cérébroméningées, neuropathies, encéphalopathies), et au cours de certains troubles hydroélectrolytiques (hypokaliémie, hypocalcémie), souvent secondaires à la prise de diurétiques ou de laxatifs irritants. Parmi les causes dites occasionnelles, la grossesse, les voyages et l’alitement représentent les causes les plus fréquentes. Enfin, l’utilisation de médicaments peut conduire à un état de constipation. La prise de certaines substances pharmacologiques est à rechercher systématiquement chez les patients polymédicamentés se plaignant d’une constipation récente.

L’élimination d’une tumeur rectocolique et la recherche d’une cause iatrogène doivent toujours rester présentes à l’esprit du praticien.

Il est très important, devant toute constipation, de procéder à un interrogatoire et à un examen clinique complets et systématiques.

Interrogatoire

Tout bilan d’une constipation commence par un long entretien avec le patient. Il permettra un abord général du problème en faisant préciser les circonstances et la date de survenue des troubles, et en effectuant une enquête familiale soigneuse à la recherche de facteurs de risque de cancer colorectal.

En fonction des antécédents familiaux, trois groupes peuvent être définis:

  • le groupe à risque moyen, avec les patients de plus de 50 ans sans antécédents familiaux de cancer rectocolique au premier degré ;
  • le groupe à risque élevé, avec les patients ayant des antécédents personnels d’adénome ou de cancer colorectal, les patients ayant un ou plusieurs parents du premier degré atteints d’un cancer colorectal ou d’un adénome de plus de 1 cm, les patients atteints de maladie inflammatoire chronique de l’intestin comme la rectocolite ulcérohémorragique et la maladie de Crohn, surtout en cas de pancolite ;
  • le groupe à risque très élevé, avec les patients appartenant à une famille atteinte de cancers à transmission héréditaire autosomale dominante à forte pénétrance et expressivité variable avec deux maladies identifiées : la polypose adénomateuse familiale et les cancers colorectaux héréditaires sans polypose avec le syndrome de Lynch I et II.

Il faut préciser les explorations déjà effectuées, les médicaments utilisés et notamment les laxatifs irritants, et rechercher les antécédents médicaux et chirurgicaux du petit bassin pouvant être des facteurs déclenchants de la constipation :

accouchement par voie basse, chirurgie proctologique ou colique, chirurgie urinaire ou gynécologique.

Il faut enfin étudier les conditions de vie et d’hygiène alimentaire à la recherche d’un déséquilibre alimentaire avec carence en fibres et insuffisance d’apport hydrique.

Examen physique

Il recherchera des signes d’orientation diagnostique. Il faut avant tout éliminer une organicité en recherchant des arguments pour un cancer digestif, avec la recherche de ganglions inguinaux pathologiques, d’un ganglion de Troisier, d’une hépatomégalie tumorale et d’une masse abdominale.

Le toucher rectal, combiné au toucher pelvien chez la femme, prend une place primordiale dès la première consultation du médecin généraliste. Il appréciera le tonus du sphincter à la recherche d’une hypertonie ou d’une atonie. Il recherchera un rectum plein de matière alors que le patient n’éprouve aucune envie d’aller à la selle, témoignant d’une dyschésie. Enfin, il recherchera une lésion organique du canal anal ou du rectum. L’examen proctologique minutieux, à l’aide d’un anuscope, sera au mieux réalisé par le gastroentérologue à la recherche d’une cause pouvant être à l’origine de la constipation.

L’examen neurologique et la recherche de signes d’endocrinopathie et de troubles métaboliques compléteront les premières données.

L’examen physique appréciera également le retentissement de la constipation.

Lésions anales

Elles sont provoquées par l’expulsion de selles dures et desséchées. Il s’agit du prolapsus muqueux, d’hémorroïdes prolabées et de saignements. La stase fécale favorise l’irritation locale et la surinfection. L’anuscopie recherchera donc une anite hémorroïdaire, ainsi qu’une cryptite ou une papillite.

Fécalome

Il est la conséquence de l’accumulation et du dessèchement d’une masse importante de matière. Il peut entraîner des complications d’ordre mécanique comme une occlusion par obstruction, notamment chez les personnes âgées, et des ulcérations colorectales par nécrose ischémique.

Accidents occlusifs

Ils témoignent, le plus souvent, d’une lésion organique. Ils sont plutôt rares au cours d’une constipation idiopathique, et feront avant tout rechercher un fécalome.

Le volvulus du côlon pelvien survient essentiellement chez le sujet âgé. Il est favorisé par la consommation importante de végétaux (ce qui est de moins en moins fréquent dans nos pays industrialisés) chez des patients ayant un côlon sigmoïde trop long.

Les iléus paralytiques du sujet âgé correspondent à une atonie intestinale aiguë avec distension colique et du cæcum sans obstacle. La prise de neuroleptiques, d’antidépresseurs ou d’antiparkin-sonniens est très souvent retrouvée. L’évolution est habituellement favorable avec la suppression des médicaments fautifs, la correction des désordres hydroélectrolytiques et l’aspiration digestive basse prudente par coloscopie.

Abus de laxatifs

C’est une affection rare au vu du nombre de laxatifs consommé quotidiennement. Elle touche le plus souvent la femme. Les selles sont fréquemment liquides, avec des pertes hydroélectrolytiques entraînant des troubles ioniques. Chez ces patients, des troubles psychiatriques sont habituels. La prise en charge thérapeutique est complexe et doit être réalisée par le médecin spécialiste en étroite relation avec le médecin généraliste.

Conduite a tenir au terme de l’examen clinique

Plusieurs grandes orientations diagnostiques peuvent être établies sans qu’aucun organigramme puisse être imposé. C’est l’orientation clinique seule qui permettra de justifier les examens complémentaires à entreprendre.

Suspicion dun cancer rectocolique

S’il existe des antécédents familiaux ou personnels de cancer colorectal, de polypes ou de cancer épidémiologiquement lié comme le cancer du sein, de l’endomètre ou des ovaires, un âge de plus de 45 ans, la présence de sang dans les selles et/ou d’une constipation récente et progressive, la coloscopie totale s’impose.

Suspicion d une sténose diverticulaire

Si l’âge est de plus de 60 ans et/ou s’il y a des antécédents de diverticulite aiguë, la coloscopie et le lavement baryté sont alors utiles.

Suspicion d une cause neurologique

En cas d’anomalie à l’examen neurologique associée à des troubles urinaires et génitaux, une exploration neurologique spécialisée est nécessaire.

Suspicion d une endocrinopathie ou d’une cause métabolique

Un bilan en fonction de l’endocrinopathie suspectée est à réaliser par le spécialiste.

Suspicion d une constipation maladie

C’est le cas le plus fréquent, mais qui sera affirmé uniquement après une coloscopie totale.

Constipation par trouble de la progression colique

C’est le cas le plus fréquent. Le test thérapeutique est la supplémentation du régime alimentaire en fibres et en eau. En cas de succès, il faut poursuivre le traitement. En cas d’échec, un avis spécialisé gastroentérologique est nécessaire. Il faudra alors réaliser un temps de transit colique: il montrera une stase des pellets radio-opaques dans tout le côlon, mais avec une prédominance à gauche.

Constipation par trouble de l’évacuation ou dyschésie

Elle est plus rare. Le temps de transit colique montre alors une accumulation des pellets radio-opaques dans le rectum. Un test thérapeutique par la prescription de suppositoire à dégagement gazeux (Éductyl®) ou par un microlavement, associé à une modification de la posture de défécation durant 2 mois (principe du cabinet à la turque), sera pratiqué. En cas de succès, il faudra poursuivre le traitement. En cas d’échec, il faudra adresser le patient au gastroentérologue afin qu’il puisse pratiquer une manométrie anorectale à la recherche d’une asynergie anorectale ou anisme, et une défécographie pour la mise en évidence d’une rectocèle antérieure, d’une procidence interne ou d’un syndrome du périnée descendant (descente de l’angle anorectal à plus de 2 cm au-dessous de la ligne pubococcygienne).

Traitement de la constipation

Traitement de la constipation symptôme révélant une étiologie organique

Il sera étiologique et confié au spécialiste.

Traitement de la constipation maladie

Traitement médicamenteux de la constipation maladie

L’objectif est de produire l’évacuation d’une selle moulée et bien hydratée. Il fait appel aux laxatifs. Il faut opposer les laxatifs physiologiques (fibres alimentaires, mucilages, laxatifs huileux et osmotiques) aux laxatifs irritants ou stimulants, potentiellement dangereux. Cette distinction doit être respectée pour le traitement chronique de la constipation maladie. Cependant, il est inutile et vain de sevrer en laxatifs irritants une constipée âgée qui en use depuis des années.

Laxatifs de lest : fibres alimentaires et mucilages Fibres alimentaires

Le son de blé est très riche en fibres (44 g pour 100 g) et très peu calorique. L’apport recommandé est de 30 g/j.

Mucilages

Ils sont extraits d’algues, de graines (psyllium, isphagule) ou de gomme (sterculia, karaya, guar).

Leur prescription doit s’accompagner d’une quantité suffisante d’eau.

Des sensations de ballonnement surviennent fréquemment en début de traitement. Il faut recommander d’augmenter progressivement la dose à atteindre.

Laxatifs huileux ou lubrifiants

Il s’agit des huiles de vaseline et de paraffine.

Laxatifs osmotiques

On distingue les laxatifs salins, les sucrés et les régulateurs à base de polyéthylène glycol.

Laxatifs utilisés par voie rectale

La glycérine a un effet sur le péristaltisme.

Les libérateurs de gaz déclenchent le réflexe exonérateur et l’envie d’aller à la selle.

Laxatifs stimulants ou irritants

Il faut savoir les traquer et bannir leur utilisation. Leur utilisation prolongée et intensive entraîne une atteinte de la muqueuse rectocolique, la mélanose, et la maladie des laxatifs.

Traitements spécifiques de la constipation par trouble de l’évacuation, seront décidés après l’avis du spécialiste gastroentérologue. Le syndrome du périnée descendant nécessite une rééducation périnéale ; l’anisme se traite avec une rééducation par biofeedback, ainsi que l’hypertonie du canal anal.

Abord psycho thérapeutique

Il sera décidé uniquement après accord du spécialiste, et en l’absence formelle de cause retrouvée.

Références

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  • Danquechin-Dorval E, Barbieux JP, Picon L, Alison D, Codjovi P, Rouleau P Mesure simplifiée du temps de transit colique par une simple radiographie de l’abdomen et un seul type de marqueur. Gastroenterol Clin Biol 1994 ; 18 : 141-144