Cervicalgies

Cervicalgies: traitement, symptômes et causes

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Les cervicalgies, et les névralgies cervicobrachiales, traduisent généralement une atteinte fonctionnelle ou dégénérative des structures ostéocartilagineuses, discales ou musculoligamen-taires. Les complications restent rares et l’évolution est habituellement satisfaisante grâce à un traitement adapté à l’importance des douleurs et à leur retentissement fonctionnel, socioprofessionnel et psychologique.

Le raisonnement clinique reste l’élément diagnostique le plus important, mais l’apport de certains examens complémentaires est parfois indispensable.

Interrogatoire

Il apporte les éléments essentiels au diagnostic, et doit être très soigneux. On précise l’âge du patient, ses activités professionnelles et physiques actuelles et anciennes, ses antécédents traumatiques, infectieux, carcinologiques.

La douleur est le symptôme majeur. Elle doit être caractérisée dans son ancienneté, son mode de survenue, ses facteurs aggravants ou apaisants et son mode évolutif. L’horaire, la topographie de la douleur et ses irradiations ainsi que les signes fonctionnels ou généraux associés sont des éléments sémiologiques majeurs.

Examen clinique

Il faut apprécier la statique rachidienne globale et rechercher des anomalies de courbures, en particulier une cyphose dorsale ou une scoliose, et s’assurer de la normalité des articulations gléno-humérales, des coudes et des poignets. L’examen neurologique est indispensable. Il doit comporter au minimum une exploration de la sensibilité superficielle, des réflexes ostéotendineux et un testing musculaire des membres supérieurs, complétés par la recherche d’un signe de Claude Bernard-Horner, de signes pyramidaux et de compression médullaire, d’une atteinte des paires crâniennes (V, VII, VIII), d’un syndrome cérébelleux ou vestibulaire. La palpation des aires ganglionnaires, l’auscultation des trajets vasculaires et l’examen ORL terminent le premier temps de l’examen.

Ce n’est qu’ensuite qu’on peut examiner le rachis cervical. Il existe souvent une attitude antalgique en flexion latérale et rotation, ou une attitude guindée en rectitude. La palpation réveille souvent une douleur à la pression des muscles ou de leurs insertions, parfois une contracture. Les structures vertébrales sont palpées une à une. L’étude de la motilité active en position assise, et passive en décubitus dorsal, la tête dépassant l’extrémité du lit d’examen, termine l’examen clinique. A ce stade de la démarche diagnostique, on s’oriente vers une cervicalgie aiguë ou chronique qui est le plus souvent commune, mais qui peut être symptomatique et révélatrice d’une autre affection. La prescription des examens complémentaires obéit à une progression dictée par la présentation clinique et l’évolution des douleurs. Les deux examens les plus importants sont la vitesse de sédimentation et les radiographies du rachis cervical. Une élévation de la vitesse de sédimentation fait a priori récuser le diagnostic de cervicalgie commune et doit conduire à d’autres examens tels qu’une électrophorèse des protides, un dosage de CRP, d’haptoglobine et d’orosomucoïde pour affirmer la réalité du syndrome inflammatoire. Les radiographies vérifient l’absence de spondylodiscite ou de tumeur vertébrale.

Cervicalgies communes

Les cervicalgies posturales de l’adulte jeune sont favorisées par des attitudes prolongées en flexion, souvent liées à une mauvaise ergonomie du poste de travail. Les douleurs sont postérieures, touchant le rachis cervical et irradiant vers le rachis dorsal et les trapèzes, augmentées par la palpation des muscles. La mobilité du cou est conservée et les radiographies sont normales ou montrent des lésions dégénératives débutantes. Il existe souvent une part psychologique dans ces douleurs, difficile à quantifier. Le traitement fait appel aux antalgiques (paracétamol seul, 1 g trois fois/j, ou associé à la codéine, 4 à 6 comprimés/j, ou au dextropropoxy-phène, 4 à 6 gélules/j) et aux myorelaxants (thiocolchicoside : 4 mg quatre fois/j ; tétrazépam : 50 à 100 mg/j; diazépam : 5 à 15 mg/j). La kinésithérapie antalgique et décontracturante et le renforcement de la musculature ont souvent une efficacité réelle. L’adaptation du poste de travail et la prise en compte d’un conflit psychologique avec parfois prescription temporaire d’un anxiolytique s’avèrent souvent bénéfiques.

Les cervicalgies des sujets plus âgés sont habituellement bas situées, à la jonction cervicodorsale. Les douleurs peuvent être subaiguës ou chroniques, parfois très prolongées. Elles sont liées à l’arthrose cervicale, quasi constante après 40 ans, mais souvent asymptomatique. La mobilité est diminuée et souvent douloureuse alors que la composante musculaire est moins nette, les contractures moins importantes. Un syndrome névrotique ou dépressif intervient souvent dans les cervicalgies chroniques, mais il est difficile d’évaluer sa responsabilité. Le bilan radiographique montre le plus souvent une discarthrose évoluée, prédominant en C5/C6 et C6/C7, parfois associée à une arthrose postérieure qui prédomine souvent en C4/C5 et C5/C6. Le rétrécissement des trous de conjugaison par des ostéophytes peut entraîner des souffrances radiculaires. Lorsque l’ostéophytose antérieure et postérieure est importante, on peut observer un tableau de compression médullaire lente, souvent peu douloureuse mais comportant des signes d’irritation pyramidale, correspondant à la myélopathie cervicarthrosique. L’IRM est dans ce cas l’examen le plus contributif.

Le traitement chirurgical est justifié lorsqu’il existe des signes neurologiques déficitaires.

En l’absence de signes neurologiques, la massothérapie antalgique et myorelaxante et les exercices proprioceptifs sont souvent efficaces. Les manipulations sont à déconseiller au cours des cervicarthroses évoluées.

Le torticolis est un accident aigu qui émaille souvent le cours d’une cervicalgie commune. Son début est le plus souvent brutal, volontiers nocturne. La douleur est vive, accompagnée d’une impotence fonctionnelle marquée et responsable d’une attitude vicieuse en flexion et rotation. L’évolution est favorable en quelques jours, mais des rechutes ou l’apparition secondaire d’une névralgie cervicobrachiale sont possibles. Le traitement associe l’immobilisation par collier cervical mousse, les AINS pendant 5à8 jours, les antalgiques voire les myorelaxants. La kinésithérapie décontracturante et la rééducation sont utiles pour éviter les récidives.

Un torticolis qui dure plus de quelques jours n’est pas un torticolis banal et il faut savoir poursuivre les explorations pour ne pas méconnaître une dissection de l’artère vertébrale, une infection discale, une tumeur vertébrale ou une tumeur de la fosse postérieure.

La névralgie d’Arnold est liée à la souffrance de la branche postérieure du deuxième nerf cervical. Les douleurs sont haut situées, cervicales postérieures, irradiant entre l’occiput et le vertex, et peuvent s’accompagner d’une hypoesthésie postérolatérale du cuir chevelu. Il existe souvent une limitation douloureuse des rotations. La pression au point d’émergence du nerf, en dehors de la protubérance occipitale externe, reproduit la douleur spontanée. Il est important de vérifier l’absence d’anomalie de la charnière cervico-occipitale. Une infiltration locale d’un dérivé cortisonique (0,5 à 1 mL) est généralement efficace.

Cervicalgies symptomatiques

On parle de cervicalgie symptomatique lorsque celle-ci constitue le symptôme révélateur d’une affection locale, régionale ou générale. De nombreuses maladies peuvent s’exprimer principalement ou exclusivement par des cervicalgies, la poursuite des explorations est donc nécessaire lorsqu’il existe des atypies ou que l’évolution n’est pas favorable.

La pseudopolyarthrite rhizomélique débute fréquemment par des cervicalgies postérieures, souvent accompagnées d’un enraidissement douloureux des épaules d’horaire inflammatoire. Il peut exister d’emblée des signes évocateurs d’une maladie de Horton qu’il faudra rechercher par un interrogatoire minutieux. L’âge du patient et la présence d’un syndrome inflammatoire biologique sont des éléments diagnostiques importants.

La spondylarthrite ankylosante débute rarement par des cervicalgies isolées, en revanche l’atteinte cervicale est fréquente au cours de l’évolution de la maladie et accompagne l’atteinte des autres segments rachidiens.

Les processus expansifs de la fosse postérieure

sont à rechercher en cas de raideur persistante du cou. La présence de signes neurologiques justifie l’exploration par IRM qui permet une analyse beaucoup plus précise de la fosse postérieure que la tomodensitométrie.

Les lésions de la charnière occipitale peuvent être à l’origine d’une cervicalgie haute, parfois accompagnée d’une névralgie d’Arnold, de signes neurologiques bulbaires ou cérébelleux, ou de paresthésies distales. La tomodensitométrie et l’IRM sont les examens les plus contributifs. Il peut s’agir d’une fracture ou d’une luxation traumatique, d’une atteinte tumorale ou infectieuse, parfois favorisée par une malformation de la charnière cervico-occipitale. L’atteinte C1/C2 s’observe dans les polyarthrites rhumatoïdes évoluées.

Une crise aiguë de chondrocalcinose peut être responsable de cervicalgies aiguës, souvent fébriles, qui sont rapidement résolutives grâce au traitement anti-inflammatoire. La présence de calcifications discales étagées est évocatrice du diagnostic.

Les localisations cervicales de la maladie de Paget sont rares, et donnent plus souvent des cervicalgies avec radiculalgies que des cervicalgies isolées.

Les spondylodiscites, les tumeurs bénignes ou malignes peuvent également être à l’origine de cervicalgies isolées ou plus souvent accompagnées de douleurs radiculaires. Le diagnostic repose sur le bilan d’imagerie et la biopsie sous repérage tomodensitométrique.

Nevralgies cervicobrachiales

La névralgie cervicobrachiale peut succéder à des cervicalgies ou apparaître primitive. On retrouve parfois un facteur déclenchant comme un accident de la circulation ou de sport, une anesthésie générale ou une manipulation rachidienne. La plupart des névralgies cervicobrachiales sont liées à une atteinte discale dégénérative, ce qui ne doit pas faire oublier les multiples autres étiologies.

Examen clinique

La douleur est généralement unilatérale, intense, partant de la région cervicale postérieure, irradiant dans le membre supérieur selon un trajet radiculaire. La douleur est impulsive à la toux, mal calmée voire augmentée par le décubitus, parfois nocturne. Il existe souvent des douleurs scapulovertébrales et des paresthésies des doigts, variables selon la racine concernée.

Les signes rachidiens sont inconstants. On peut observer une attitude antalgique en flexion et rotation souvent associée à une limitation douloureuse de la flexion-extension. La mise en tension des racines reproduit parfois la douleur spontanée.

L’examen neurologique doit rechercher un déficit moteur radiculaire, des signes de compression médullaire, un signe de Claude Bernard-Horner (ptosis, myosis, énophtalmie). Dans la majorité des névralgies cervicobrachiales communes, les anomalies neurologiques se résument à une hypoesthésie dans le territoire concerné et à une diminution ou à une abolition d’un réflexe ostéotendineux (tableau II). Les atteintes C7 et C8 sont les plus fréquentes.

L’examen locorégional élimine une autre cause d’algie du membre supérieur comme une tendinite de la coiffe des rotateurs, une atteinte du coude ou de la loge de Guyon, un syndrome du canal carpien. On recherche un trouble circulatoire, un comblement du creux sus-claviculaire, des adénopathies, une altération de l’état général ou une fièvre, qui orientent d’emblée vers une origine tumorale ou infectieuse.

Examens complémentaires

Comme dans les cervicalgies, deux examens complémentaires sont indispensables au diagnostic, la vitesse de sédimentation et les radiographies du rachis, qui permettent de s’orienter vers une névralgie cervicobrachiale commune ou symptomatique. Les autres examens complémentaires sont prescrits en fonction des données cliniques, biologiques et radiologiques initiales. L’électromyographie, assez peu performante en terme d’atteinte radiculaire, peut apporter des éléments diagnostiques importants lorsque l’examen clinique reste imprécis, pour distinguer une atteinte tronculaire ou plexique d’une atteinte radiculaire.

Étiologies

Les névralgies cervicobrachiales dues à l’irritation d’une racine par un nodule disco-ostéophytique d’uncodiscarthrose représentent la cause la plus fréquente, entre 30 et 50 ans. A la radiographie, il existe souvent une discarthrose avec rétrécissement d’un ou de plusieurs trous de conjugaison, mais il n’y a pas toujours de parallélisme entre les lésions radiologiques et la symptomatologie clinique. L’évolution est dans la majorité des cas favorable mais des rechutes sont possibles.

Les hernies discales vraies sont plus rares et le plus souvent posttraumatiques, surtout avant 30 ans. Lorsqu’il existe des douleurs rebelles ou des signes neurologiques de compression, la tomodensitométrie ou l’IRM permettent de préciser le siège du conflit discoradiculaire.

Le traitement des névralgies cervicobrachiales communes fait appel aux antalgiques de niveau II, plus rarement de niveau III lorsque les douleurs sont particulièrement intenses, aux AINS et aux myorelaxants. L’immobilisation par un collier cervical mousse a un intérêt antalgique. En l’absence d’évolution favorable après 2 semaines de traitement, la corticothérapie orale à la dose de 0,5 mg/kg/j pendant 8 à 15 jours est indiquée. Les infiltrations par voie lombaire sous-arachnoïdiennes de corticoïdes suivies de basculage, ou les infiltrations sous amplificateur de brillance du trou de conjugaison correspondant à la racine qui souffre sont indiquées dans les formes rebelles, souvent complétées par des tractions cervicales prudentes. Ces infiltrations ne doivent être mises en œuvre que dans un service spécialisé car elles ne sont pas dénuées de complications.

Traitement

Le traitement chirurgical reste l’exception puisqu’il ne concerne que 3 % des cas. Il est réservé aux névralgies cervicobrachiales :

  • hyperalgiques et rebelles aux autres traitements ;
  • évoluant depuis plus de 3 mois en dépit d’un traitement médical bien conduit ;
  • comportant des signes neurologiques d’aggravation rapide ou progressive : paralysie radiculaire, compression médullaire.

Les névralgies cervicobrachiales paralysantes sont beaucoup plus rares que les sciatiques paralysantes. La paralysie s’accompagne d’une amyotrophie et de l’abolition d’un ou deux réflexes ostéotendineux. L’évolution est difficile à prévoir et va de la persistance de la paralysie à la régression complète en quelques mois. L’indication chirurgicale est licite en cas d’aggravation progressive, mais il est difficile de dire si le pronostic s’en trouve amélioré.

Les névralgies cervicobrachiales symptomatiques relèvent d’un traitement adapté en fonction de l’étiologie.

Conclusion

Les cervicalgies et névralgies cervicobrachiales sont fréquentes, et bien que les formes communes bénignes soient de loin les plus fréquentes, il est important de ne pas oublier les formes graves ou symptomatiques, en gardant à l’esprit qu’une atypie clinique, un syndrome fébrile, un syndrome inflammatoire biologique ou une évolution prolongée doivent conduire à un complément d’exploration.