Candidoses

Candidoses: traitement, symptômes et causes

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Les formes très variées des candidoses résultent d’interactions complexes entre des levures du genre Candida et un hôte devenu susceptible à l’infection.

Les dermatomycoses à Candida se traduisent surtout par des atteintes des plis (ou intertrigos) et des ongles (ou onyxis).

Physiopathologie des candidoses

Il existe trois stades distincts :

  • le commensalisme, où la levure est présente dans le site en équilibre avec la flore locale ;
  • la colonisation, où la levure se multiplie en quantité plus importante qu’habituellement grâce à des conditions locales favorables ; le terrain est en cause et doit être traité ;
  • et l’infection proprement dite ou candidose : la levure se multiplie en prenant sa forme filamenteuse (pseudomycélium) devenant pathogène, capable d’adhérence, puis d’envahissement tissulaire. Il faut alors traiter la candidose et évaluer les facteurs de risque exogènes et endogènes.

Candidoses cutanées

Circonstances favorisantes

L’invasion superficielle de la peau par des levures du genre Candida, le plus souvent Candida albicans, est favorisée par l’altération du revêtement cutané. Les principaux facteurs favorisants sont présentés dans l’encadré ci-dessous.

Facteurs favorisants des candidoses cutanées et unguéales

Facteurs professionnels :

  • contacts répétés avec l’eau (ménagères, plongeurs de restaurants, poissonniers,…) et avec le sucre (pâtissiers) ;
  • manipulation de produits caustiques.

Habitudes sociales :

  • applications de jus de citron utilisées pour le blanchiment de la peau ;
  • manucurie intempestive.

Autres facteurs :

  • humidité, macération (intertrigo des grands plis) ;
  • corticothérapie (locale ou générale) ;
  • immunosuppresseurs ;
  • diabète.

Clinique

La manifestation clinique la plus courante des candidoses cutanées est l’intertrigo, ou atteinte des plis, qu’il s’agisse des petits plis (commissures labiales, espaces interdigitaux ou, plus rarement, interdigitoplantaires) ou des grands plis (axillaires, sous-mammaires, abdominaux, inguinaux et interfessiers).

Les symptômes sont caractéristiques : la peau est érythémateuse, d’aspect vernissé et suintant, fissurée au fond d’un pli recouvert d’un enduit blanchâtre. Parfois, les lésions sont sèches et desquamatives. Il s’agit d’une lésion d’évolution subaiguë, qui a débuté au fond d’un pli, puis s’est étendue de part et d’autre sur les surfaces cutanées adjacentes. Le patient se plaint d’une sensation de brûlure, voire parfois de véritable douleur ou de prurit.

Il existe, de plus, trois caractères cliniques très évocateurs d’une candidose cutanée : l’irrégularité des contours de la lésion, l’existence d’une bordure en « collerette desquamative » et la présence de petites papulopustules satellites disséminées sur la peau saine environnante. Les candidoses pilaires sont exceptionnelles ; il s’agit alors de folliculites éruptives.

Particularités pédiatriques

Cause classique de consultation pour un nourrisson, l’érythème fessier est dû assez fréquemment à une surinfection fongique. Les lésions sont érythémateuses, suintantes, bordées d’une fine collerette desquamative avec la présence de fissures au fond des plis recouverts d’un enduit blanchâtre. La macération due aux couches facilite son extension. Un muguet buccal doit être recherché.

Diagnostic mycologique

Dans la quasi-totalité des cas, le diagnostic d’un intertrigo candidosique est clinique. Mais dans quelques cas, les lésions sont peu évocatrices et justifient d’effectuer un prélèvement. Afin d’affirmer la réalité de l’infection candidosique, il doit trouver des levures et du pseudomycélium à l’examen microscopique direct et préciser le nombre de colonies isolées en culture, ainsi que l’espèce en cause.

Traitement

L’aspect clinique très évocateur ou la positivité d’un prélèvement entraîne la mise en place de mesures curatives et surtout prophylactiques.

Le traitement curatif est avant tout local ; tous les foyers diagnostiqués sont traités simultanément (en particulier digestifs) afin d’éviter les récidives.

L’application d’antifungiques locaux (dérivés imidazolés, amphotéricine B [Fungizonet], ciclopiroxolamine [Mycostert]) est associée, en cas de lésions fissurées ou suintantes, soit à des solutions ou savons bicarbonatés, soit à des antiseptiques aqueux (dérivés iodés, chlorhexidine,…) pendant 4 semaines environ. Il faut éviter, pour cause de mauvaise tolérance, les savons acides et les antiseptiques alcoolisés.

Le traitement préventif relève avant tout, en été, d’un séchage parfait et d’une bonne aération des plis. L’identification de professions ou d’habitudes « à risques » permet de mettre en garde les patients afin de limiter les circonstances favorisantes de ces atteintes.

Onychomycoses candidosiques

Les levures du genre Candida sont, avec les dermatophytes, les agents les plus fréquemment responsables d’onychomycoses. Il s’agit essentiellement d’onyxis des doigts, le plus souvent accompagnés de périonyxis.

Circonstances favorisantes

L’interrogatoire doit rechercher des facteurs favorisants précisés dans l’encadré.

Clinique

L’atteinte unguéale réalisée par Candida sp. touche, à la différence des dermatophytes, préférentiellement les ongles des doigts ; l’atteinte des orteils est exceptionnelle. Elle débute classiquement par un périonyxis (paronychie), tuméfaction douloureuse de la zone matricielle et du repli sous-unguéal. Parfois, il est possible de faire sourdre du pus.

L’évolution se fait sur un mode subaigu ou chronique ; il y a envahissement secondaire de la tablette unguéale qui prend une teinte marron verdâtre. Plus rarement, il peut s’agir d’une onycholyse latérodistale : la tablette unguéale, souvent douloureuse, n’adhère plus au lit de l’ongle sur une surface variable.

Diagnostic différentiel : il est souvent difficile de différencier une atteinte à Candida d’une autre onychopathie (psoriasique, traumatique,…), le prélèvement mycologique est alors déterminant.

Diagnostic mycologique

Dans plus de 90 % des cas, le prélèvement mycologique retrouve l’espèce Candida albicans ; des surinfections bactériennes, en particulier à Pseudomonas aeruginosa, sont possibles et donnent une couleur bleu foncé à l’ongle. En cas d’onycholyse et si la culture isole une autre espèce de Candida, il est difficile de statuer sur son rôle pathogène ; il peut s’agir d’une colonisation cutanée secondaire à une onychopathie d’autre origine.

Traitement

Associé au traitement antifongique, la recherche des facteurs favorisants est essentielle pour prévenir de telles atteintes. Le contact avec l’eau doit en particulier être évité. Certains auteurs recommandent le port de gants de caoutchouc doublés de gants de coton pour les travaux ménagers.

Si l’onychomycose s’accompagne d’un périonyxis, et si un seul ongle est atteint, un traitement local seul peut être tenté :

  • traitement antiseptique (polyvidone iodée [Bétadinet solution dermique] ou hexamidine [Héxomédinet transcutanée]) ;
  • antifongique local (dérivés imidazolés, ciclopiroxolamine [Mycostert], amphotéricine B [Fungizonet]) dont l’application doit être répétée plusieurs fois par jour et en particulier après chaque lavage des mains.

En cas d’échec, ou si plusieurs ongles sont atteints, un traitement systémique de kétoconazole (Nizoralt) (200, voire 400 mg/j) est associé au traitement local jusqu’à guérison du périonyxis (environ 2 à 3 mois) ; le traitement local est poursuivi jusqu’à guérison complète.

Il est fortement recommandé que toute prescription de kétoconazole, après élimination des contre-indications (en particulier femme enceinte ou allaitante), et prise en compte des interactions médicamenteuses, s’accompagne d’une surveillance régulière des transaminases et des phosphatases alcalines en raison du risque d’hépatotoxicité.

S’il y a onycholyse latérodistale avec présence de Candida, celui-ci est alors reconnu comme agent pathogène ou colonisateur, facteur d’entretien du décollage unguéal. Le découpage de la zone d’onycholyse, associé à un traitement local antifungique, est en général suffisant jusqu’à guérison complète.

Candidoses cutanées et unguéales:

L’essentiel à connaître

Il s’agit d’infections opportunistes.

Elles sont dues à des levures du genre Candida (surtout Candida albicans, levure absente de la peau saine).

L’interrogatoire doit rechercher les facteurs favorisants.

Le diagnostic de certitude est obtenu par l’examen mycologique :

  • diagnostic différentiel avec d’autres affections dermatologiques ;
  •  distinction entre forme filamenteuse (pathogène) et forme levure (colonisation).

Un traitement antifungique actif sur Candida est nécessaire. Candidoses cutanées et unguéales : Les erreurs à éviter

Confondre colonisation et infection.

Effectuer un traitement par corticothérapie (majoration des lésions).

Utiliser des savons acides ou des solutions alcooliques (mauvaise tolérance).

Références

[2] Feuilhade de Chauvin M. Les mycoses en dermatologie (Dossiers du Praticien n° 329). Impact Méd Hebd 1996 ; 06 : 1-22
[3] Ingham E, Cunningham C. Malassezia furfur. J Med Vet Mycol 1993 ; 31 : 265-288
[5] Roberts DT. Oral terbinafine (Lamisilt) in the treatment of fungal infections of the skin and nails. Dermatology 1997 ; 194 (suppl 1) : 37-39