Asthénie

Asthénie: traitement, symptômes et causes

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La fatigue et l’asthénie sont des motifs extrêmement fréquents de consultation en médecine générale. Ces symptômes sont parfois le signe de pathologies somatiques, et plus souvent de troubles psychiatriques tels que la dépression. Ils résultent aussi fréquemment de facteurs d’environnement. Ils restent en fait dans la plupart des cas sans explication médicale, symptômes «fonctionnels» par excellence. L’asthénie doit être abordée d’emblée comme un problème psychosomatique, car une dimension psychique, en particulier motivationnelle, n’est jamais absente de la plainte de fatigue : « Être fatigué, c’est à la fois éprouver une incapacité et s’y abandonner », écrivait Henri Ey.

Lorsqu’elle persiste, l’asthénie pose des problèmes complexes et parfois irritants au praticien : ne « laisse-ton pas passer» une cause médicale ? Faut-il prescrire des examens complémentaires, ou demander des avis spécialisés ? Comment dépister une dépression « masquée », un trouble anxieux ou de personnalité ? Quels traitements symptomatiques peuvent être utiles ? Quels conseils donner ? C’est à ces quelques questions que nous nous proposons d’essayer de répondre.

Definitions

La fatigue est un phénomène physiologique qui associe une baisse des performances (musculaires, sensorielles ou cognitives), induite par l’effort et réversible par le repos, à un vécu généralement désagréable incitant à cesser l’effort. La fatigue comporte donc un versant objectif, théoriquement mesurable (ce qui n’est faisable en pratique que pour la fatigue musculaire), et un versant subjectif, sans qu’il y ait nécessairement de concordance entre ces deux éléments.

La fatigabilité traduit l’apparition anormalement précoce de la sensation de fatigue au cours de l’effort.

L’asthénie veut caractériser une fatigue pathologique : sensation de fatigue généralement chronique sans cause immédiate (absence d’effort ou effort minime) qui n’est pas effacée par le repos. L’asthénie s’accompagne souvent d’une perte de l’élan vers l’activité (adynamie). L’asthénie peut être d’origine somatique, psychique ou environnementale (réactionnelle), et résulte souvent d’une intrication de ces différents facteurs.

La psychasthénie désigne parfois par extension toute asthénie d’origine psychique. Il est plus précis de réserver ce terme à un trouble de personnalité décrit par Janet dont les traits associent : le sentiment « d’incomplétude » (caractère insuffisant et inachevé que les sujets attribuent à tous leurs phénomènes psychologiques), la tendance aux scrupules et aux doutes, l’indécision, un état d’asthénie chronique à prédominance matinale et une propension aux plaintes hypocondriaques.

La neurasthénie rassemblait à la fin du siècle dernier des manifestations psychiques et somatiques variées autour de la physiopathologie hypothétique d’un « épuisement de la force nerveuse ». On emploie encore parfois ce terme un peu désuet pour désigner les troubles neurovégétatifs associés aux asthénies d’origine psychique. Cette catégorie diagnostique est toujours présente dans la dixième classification internationale des maladies (CIM-10) et reste très usitée dans les pays asiatiques.

Le syndrome de fatigue chronique (un temps popularisé sous le nom de « syndrome des yuppies », ou « encéphalite myalgique » [ME] pour les auteurs britanniques) est d’autonomie contestée. Il est caractérisé par un état d’asthénie chronique invalidante et des symptômes non spécifiques (fébricule, maux de gorge, myalgies et arthralgies, céphalées, difficultés de concentration, troubles du sommeil… ) dont la cause serait une infection virale persistante et/ou une dysfonction immunitaire. Le virus d’Epstein-Barr, les Entérovirus, le virus herpès humain de type 6, parmi d’autres, ont été successivement mis en cause. Une activation immunitaire avec production exagérée d’interleukines a été suggérée comme médiateur possible. Dans l’état actuel des recherches, en fait, aucune cause infectieuse ou immunologique n’a été mise en évidence de façon probante. Des troubles psychopathologiques (et en particulier la dépression) sont fréquemment rencontrés au cours de ce syndrome.

ÉpidEmiologie de la fatigue

Dans la population générale

Prévalence

Trois études de prévalence assez concordantes menées aux États-Unis, en Suisse et en Grande-Bretagne montrent que la fatigue touche de 10 à 15 % des hommes et environ 20% des femmes adultes. L’âge ne paraît pas influencer de façon importante la fréquence du symptôme.

Comorbidité

Il existe dans toutes les études menées en population générale une association de la fatigue avec la plupart des symptômes et diagnostics psychiatriques. Ceci est vérifié que l’on choisisse une définition catégorielle (diagnostics psychiatriques générés par les questionnaires structurés) ou dimensionnelle (scores sur une échelle de psychopathologie générale). Il a également été montré une corrélation entre la sensation subjective de fatigue et l’hypotension artérielle. D’autres symptômes fonctionnels, et en particulier les douleurs musculosquelettiques diffuses, sont fortement associés à la fatigue et aux symptômes anxieux et dépressifs.

En médecine générale

Prévalence

La fatigue comme symptôme ou « diagnostic » isolé représente 1 à 3 % des visites au médecin généraliste en Amérique du Nord ou en Europe. Une fatigue invalidante est présente chez 10 à 25 % des patients consultant en médecine générale lorsqu’on s’enquiert spécifiquement de sa présence par un questionnaire. Nous avons estimé à Montréal parmi 686 consultants en médecine générale la prévalence « spontanée » (plainte spontanément formulée par les patients) de la fatigue à 13,6 %.

Comorbidité

Avec les maladies somatiques

Les diagnostics médicaux portés chez les malades consultant pour fatigue en médecine générale sont divers, mais leur lien avec la fatigue relève parfois davantage de l’attribution que de la causalité : par exemple, le diagnostic de «syndrome viral» vient en tête dans les études les plus anciennes. Parmi les diagnostics les plus fréquemment relevés, on trouve l’anémie, l’hypothyroïdie et les infections virales.

Avec d’autres symptômes «fonctionnels »

En médecine générale comme dans la population générale, la fatigue s’associe souvent à d’autres symptômes de cause imprécise tels que douleurs musculosquelettiques, céphalées, douleurs abdominales ou sensations vertigineuses. Les « syndromes somatiques fonctionnels » tels que la fibromyalgie et le syndrome de l’intestin irritable sont très fortement associés à la fatigue.

Avec les troubles psychopathologiques

Les symptômes psychologiques évalués par questionnaires, et les antécédents de troubles anxieux ou dépressifs, sont plus fréquents chez les patients fatigués consultant en médecine générale que chez les témoins. Le diagnostic d’épisode dépressif peut être porté sur des critères stricts chez les patients consultant pour fatigue en médecine générale dans environ 20 % des cas. Les autres troubles psychiatriques communs (troubles anxieux, troubles somatoformes) ne sont pas significativement plus fréquents que chez les autres consultants.

Démarche diagnostique

Pour la commodité de l’exposé, nous distinguerons les asthénies physiologiques, organiques et psychiatriques, selon une démarche dichotomique. Mais il faut en fait envisager les différents niveaux de façon simultanée (au cours de la même consultation). Dans tous les cas, on doit considérer la potentialisation des facteurs responsables de fatigue (par exemple, une anémie modérée, associée à un manque de sommeil et à un état dépressif mineur, peut être responsable d’une asthénie sévère).

Asthénies physiologiques méconnues

Certaines causes physiologiques de fatigue a priori évidentes sont parfois méconnues. Le manque de sommeil (horaires de travail et trajets, enfants en bas âge, surmenage, etc), l’inadaptation au travail posté et la malnutrition (liée à la pauvreté ou à des troubles des conduites alimentaires) en font partie. Le surentraînement physique, étiologie non exceptionnelle d’asthénie, est souvent difficile à faire admettre aux grands sportifs.

Étiologies médicales des asthénies en apparence isolées

Le praticien doit garder à l’esprit un certain nombre de causes organiques possibles de l’asthénie. Ces causes sont innombrables, et le tableau I en propose une liste non exhaustive. Dans tous les cas, un examen clinique détaillé est la principale clé. Aucun examen complémentaire n’est indispensable en toute première intention, mais devant une asthénie traînante, ou dans un but de réassurance, quelques examens peuvent être prescrits. Certaines causes somatiques sont particulièrement trompeuses, car l’examen clinique peut être normal : c’est le cas de l’insuffisance antéhypophysaire chez les personnes âgées, de l’insuffisance thyroïdienne débutante, de l’hyperparathyroïdie, de l’insuffisance rénale, du diabète, des hépatopathies chroniques (hépatites virales ou immunologiques surtout), des néoplasies bronchiques, du cancer du pancréas et du cancer du rein. Ces causes d’asthénie sont en principe dépistées

Les causes neurologiques sont souvent démasquées tardivement car l’interrogatoire et l’examen doivent être très fins : distinguer fatigue et somnolence dans les pathologies du sommeil, envisager systématiquement une myasthénie devant une fatigabilité fluctuante, rechercher un syndrome extrapyramidal débutant, faire une enquête familiale en cas de doute sur une myopathie. Lorsque l’on suspecte une pathologie musculaire, une épreuve d’effort sur bicyclette ergométrique, avec dosages des enzymes musculaires, des lactates et du pyruvate, et réalisation dans le même temps d’une biopsie musculaire (à la pince dans notre expérience) sont souvent plus informatives qu’un électromyogramme. Il faut toujours évoquer les causes iatrogènes, relativement fréquentes, dresser la liste des médicaments reçus et s’enquérir par ailleurs des habitudes toxiques (alcool, stupéfiants).

Asthénies d’origine psychique

Les épisodes dépressifs majeurs sont une des causes les plus communes d’asthénie . La dépression masquée n’existe pas : le diagnostic d’épisode dépressif majeur peut toujours être porté sur les critères du DSM-IV ou de la CIM-10. Encore faut-il poser les questions indispensables, et savoir que la tristesse n’est pas le symptôme le plus caractéristique de la dépression, au contraire de la fatigue, que l’on peut considérer comme l’expression subjective du ralentissement psychomoteur.

Les états anxieux chroniques (anxiété généralisée, phobies sociales par exemple) ou paroxystiques (attaques de panique) conduisent parfois certains patients à consulter pour une « fatigue » inexpliquée. Le diagnostic de trouble panique est particulièrement utile à considérer, car, non traité, ce trouble fréquent peut devenir très invalidant. Les circonstances de découverte et les arguments pour le diagnostic, en médecine générale, sont exposés ci-après.

Les troubles somatoformes, et en particulier le trouble somatisation (hystérie), comportent couramment parmi leurs symptômes physiques une asthénie, rarement isolée.

Les troubles de personnalité sont à envisager pour les patients « difficiles », hostiles ou dépendants, qui avouent parfois être fatigués « depuis toujours », et chez qui l’on perçoit assez vite que l’asthénie relève d’un mécanisme de défense. La dysthymie est un trouble de l’humeur très chronique, difficile à distinguer en pratique d’un trouble de personnalité.

Principes de prise en charge de l’asthenie

Le problème est différent selon que l’asthénie survient dans le cours d’une maladie connue ou facilement identifiable, ou de façon apparemment isolée.

Asthénie au cours d une pathologie organique identifiée

Le traitement de l’asthénie repose avant tout sur celui de la pathologie organique, mais il convient de rechercher systématiquement des facteurs de majoration :

  • la fatigue peut-elle être d’origine iatrogène (excès de diurétiques par exemple) ?
  • existe-t-il un trouble métabolique surajouté (tel qu’une hyponatrémie ou une hypercalcémie) ?
  • y a-t-il dénutrition ?
  • existe-t-il une psychopathologie associée (en particulier un état dépressif) ?
  • peut-on améliorer l’environnement matériel et/ou le support social du patient ?

Asthénie apparemment isolée

La décision thérapeutique repose sur l’enquête étiologique guidée par la démarche diagnostique

exposée plus haut. Mais dans tous les cas, une attitude pouvant être assimilée à une « psychothérapie » non spécifique doit être adoptée :

  • prendre le patient consultant pour fatigue au sérieux : un examen physique complet et un entretien détaillé sur l’état affectif et les conditions de vie s’imposent ;
  • envisager simultanément les problèmes somatiques et psychologiques (et non pas sur un mode mutuellement exclusif) ;
  • rassurer: la fatigue n’est généralement pas le seul signe d’une maladie organique grave comme un cancer;
  • s’enquérir des explications spontanées que le patient propose pour sa fatigue, afin d’éviter les malentendus.

Asthénie chronique

Dans cette situation, il est bien prouvé que la multiplication des examens complémentaires et des avis spécialisés n’a pas d’intérêt. Bien au contraire, une médicalisation exagérée renforce chez ces patients la conviction qu’il y a « quelque chose » à découvrir, et les encourage à jouer un rôle de malade. Le traitement consiste essentiellement dans la lutte contre les cercles vicieux qui renforcent l’asthénie. Il est capital de faire comprendre aux patients que les facteurs qui ont déclenché la fatigue (par exemple une infection virale) ne sont pas ceux qui la perpétuent (par exemple la crainte d’une maladie grave, la démoralisation et l’inactivité). C’est sur ce principe que sont basées les thérapies comportementales-cognitives qui sont les seuls traitements à avoir montré une efficacité dans des essais contrôlés, au cours du syndrome de fatigue chronique.

Place des traitements médicamenteux

Les médicaments « antiasthéniques » peuvent être regroupés en trois grandes classes.

Les médicaments antiasthéniques symptomatiques, dont le dictionnaire Vidal dresse une liste impressionnante, mais d’efficacité non prouvée, associant très souvent divers principes « énergétiques » : acides aminés, acides nucléiques, minéraux, vitamines, oligoéléments, etc. Ces produits, généralement anodins, peuvent être utilisés comme placebos dans les asthénies aiguës.

Les psychostimulants, d’efficacité certaine pour les dérivés des amphétamines, à proscrire à cause de leur pouvoir toxicomanogène et d’ailleurs pour la plupart retirés du commerce, en dehors de la fénozolone (Ordinator®) ; d’efficacité plus douteuse pour les autres produits tels que les dérivés du déanol (Acti 5, Cérébrol®, Clérégil®, etc) ou la sulbutiamine (Arcalion®). Ces produits peuvent aider à passer un cap difficile.

Les antidépresseurs, d’efficacité prouvée en cas de dépression majeure. Si l’asthénie prédomine dans le tableau clinique, un produit à composante psychostimulante peut être préféré. Dans notre expérience, les médicaments les plus utiles sont les plus anciens : imipramine (Tofranil®), désipramine (Pertofran®), clomipramine (Anafranil®), fluoxétine (Prozac®). La tianeptine (Stablon®) ou la viloxazine (Vivalan®) ont l’avantage d’être très bien tolérés, et sont donc intéressants chez les patients qui redoutent les effets secondaires des médicaments. L’amineptine (Survector®) est un véritable psychostimulant, avec un risque notable de tolérance et de dépendance. Les nouveaux inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et les nouveaux inhibiteurs de la monoamine-oxydase (IMAO) n’apportent pas beaucoup, à notre avis, par rapport aux produits plus anciens.

Dans les attaques de panique, on prescrira de petites doses d’imipramine (20 à 40 mg de Tofranil®), souvent très efficaces, ou de fortes doses (40-60 mg) de paroxétine (Deroxat®), pas forcément mieux tolérées. Il est parfois utile de prescrire des antidépresseurs en dehors de la dépression majeure, bien que les indications en soient rarement validées : dans la fibromyalgie, les douleurs et les troubles du sommeil réagissent assez souvent à de petites doses d’amitriptyline (10 à 40 mg de Laroxyl®) ; dans la psychasthénie, une dragée de désipramine (Pertofran®) le matin (produit très stimulant) est parfois spectaculairement efficace.

La prescription d’antidépresseur chez des patients qui refusent souvent d’endosser une étiquette de déprimés n’est pas chose simple. Le rationnel de la prescription, le délai d’action et les effets secondaires incontournables (atténués par une augmentation progressive des doses) doivent être clairement expliqués, faute de quoi le médicament ne sera pas pris, et les chances de succès d’un traitement ultérieur seront compromises.

Qu’attendre du psychiatre ?

Si la prise en charge de l’asthénie relève au tout premier chef du médecin généraliste, relayé dans les cas difficiles par l’interniste, il est parfois nécessaire d’orienter certains patients vers le psychiatre. À notre avis, le psychiatre devrait être sollicité pour :

  • aider à établir le diagnostic d’un trouble somatoforme : hypocondrie, trouble somatisation, symptôme de conversion ;
  • étayer le diagnostic d’un trouble de personnalité, et définir l’attitude thérapeutique à adopter ;
  • engager ou orienter le patient vers une thérapie psychodynamique, lorsque l’asthénie est le signe d’une fragilité caractérielle ou d’une crise existentielle, et si une demande de travail psychologique se fait jour ;
  • engager le patient dans les thérapies comportementales-cognitives, brèves et remarquablement efficaces dans le trouble panique, certaines dépressions chroniques, et utiles dans le syndrome de fatigue chronique. Encore faut-il s’adresser à un thérapeute adéquatement formé à ces psychothérapies et désireux de collaborer avec les médecins.

Conclusion

L’asthénie est un modèle de symptôme où s’intriquent les participations somatiques, psychologiques et environnementales, véritable problème de médecine psychosomatique, qui impose une prise en charge globale et une démarche de soin typiquement généraliste. Mais la «fatigue» est aussi une plainte qui dépasse la médecine pour concerner la société tout entière, et la réponse à cette plainte ne peut être strictement médicale. Il convient parfois de le rappeler aux patients, comme aux médecins.

Références

  • Bugard P. La fatigue et les états asthéniques. Paris : Doin, 1989 : 1-188
  • Cabane J. La première consultation pour une asthénie. ConcMed 1989; 111 : 3668-3673
  • Cathébras P, Bouchou K, Cartry O, Rousset H. Épidémiologie de la fatigue. Conséquences sur la définition du syndrome de fatigue chronique. Semaine des hôpitaux de Paris 1995 ;71 : 111-118
  • Cathébras P, Bouchou K, Charmion S, Rousset H. Le syndrome de fatigue chronique : une revue critique. RevMedInterne 1993 ; 14 : 233-242
  • Cathébras PJ, Robbins JM, Kirmayer LJ, Hayton BC. Fatigue in primary care: prevalence, psychiatric comorbidity, illness behavior, and outcome. J Gen Intern Med 1992;7:276-286
  • Cogneau J, Hubert JB. L’asthénie en consultation de médecine générale. Rev Prat-Med Gen 1994 ; 8 : 33-43
  • Deale A, Chalder T, Marks I, Wessely S. Cognitive behavior therapy for chronic fatigue syndrome: a randomized controlled trial. Am JPsychiatry 1997 ; 154 : 408-414
  • Kroenke K, Wood DR, Mangelsdorff AD, Meier NJ, Powell JB. Chronic fatigue in primary care. Prevalence, patient characteristics, and outcome. JAMA 1988 ; 260 : 929-934
  • Sharpe M, Hawton K, Simkin S et al. Cognitive behaviour therapy for the chronic fatigue syndrome: a randomised controlled trial. BMJ1996 ; 312 : 22-26