Alopécie

Alopécie: traitement, prévention, causes et symptômes

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Définitionns. Physiologie

L’alopécie est la diminution de la densité des cheveux.

L’effluvium est la chute excessive des cheveux conduisant à une alopécie qui peut être réversible si l’effluvium cesse.

Le cycle pilaire est le cycle triphasique de renouvellement des cheveux :

  • phase anagène ou de croissance : le bulbe est large et profond et les mitoses nombreuses. Le cheveu pousse de 0,35 mm/j. Cette phase dure 3 ans chez l’homme et 6 ans chez la femme ;
  • phase catagène ou de transition : les mitoses cessent. Le follicule s’ascensionne dans le derme moyen. Cette phase dure 2 à 3 semaines ;
  • phase télogène ou de chute : le bulbe poursuit son involution, les gaines épithéliales disparaissent et le cheveu tombe en 3 mois. Cette phase télogène dure 3 mois.

Une chevelure normale comporte de 100 000 à 160 000 cheveux. La densité moyenne est de 250 à 350 cheveux/cm2 (40 à 100 sont renouvelés chaque jour). Il existe des variations saisonnières, avec une chute plus importante au printemps et surtout en août-septembre. Ces variations imposent pour toute étude antichute de comparer la densité totale de cheveux par centimètre carré entre un groupe traité et un groupe témoin.

Examen d’un sujet alopécique

Interrogatoire

Il porte sur :

  • la chute de cheveux, son importance, son ancienneté, son mode d’installation ;
  • les soins apportés à la chevelure, les habitudes cosmétiques ;
  • les médicaments en cours et les antécédents personnels et familiaux ; – les traitements déjà entrepris contre la chute et leurs résultats.

Examen clinique local

Il vérifie :

  • la topographie de l’alopécie : diffuse ou localisée ;
  • l’importance de la chute (test à la traction) ;
  • la présence de petits cheveux, de cheveux duvets, de cheveux cassants.

Examen clinique général

Il recherche :

  • des lésions cutanéomuqueuses ou unguéales, des signes d’hyperandrogénie, de dysthyroïdie ;
  • une atteinte de l’état général, une perte de poids, des signes de carence en fer…

Examens paracliniques

Ils sont rarement nécessaires.

Le trichogramme objective ou infirme une chute douteuse. Il est réalisé en trois zones : frontale, vertex et occipitale basse. Il aide à différencier alopécies androgénétiques (AAG) et non androgénétiques.

Phototrichogramme, macrophotographie et photographies standardisées permettent de suivre l’évolution d’une alopécie sous traitement.

Les bilans sanguins sont orientés par la clinique. Le spécialiste réalise une biopsie pour une alopécie tumorale ou cicatricielle et un examen en immunofluorescence directe pour une pseudopelade.

Démarchne diagnostique

Chute diffuse ou localisée ? Alopécie cicatricielle ou non cicatricielle ?

Alopécies diffuses

Il existe trois situations : fausse alopécie, alopécie diffuse aiguë et alopécie diffuse chronique.

Fausses alopécies

  • Prise de conscience d’une chute physiologique.
  • Baisse de densité liée à l’âge.
  • Cheveux héréditairement fins ou peu abondants.

Il faut rassurer, éviter un traitement inutile, et traiter un terrain anxieux ou dépressif. Un trichogramme normal rassure ces patients.

Alopécies diffuses aiguës

Les alopécies aiguës sont secondaires à un effluvium télogène le plus souvent (chute de cheveux en phase télogène) et à un effluvium anagène parfois (chute de cheveux en phase anagène). Elles s’installent brutalement en quelques semaines.

Effluvium télogène aigu réactionnel

L’événement responsable précède la chute de 2 à 3 mois. L’alopécie brutale prédomine aux tempes et autour des oreilles. Elle est réversible en 4 à 6 mois.

Les principales étiologies sont :

  • accouchement, fausse couche ;
  • fièvre prolongée supérieure à 39,5 °C ;
  • intervention chirurgicale, anesthésie générale ;
  • hémorragie aiguë, carence aiguë, perte de poids brutale ;
  • accident grave, stress ou choc psychoaffectif important.

Des traitements vitaminiques ou par acides aminés soufrés peuvent aider la repousse et rassurer les patients. Le minoxidil doit être évité en période d’effluvium car il accentue la chute. Au décours de la phase aiguë, il accélère la repousse.

Alopécies toxiques ou iatrogènes

Elles doivent être recherchées par l’interrogatoire et par une recherche d’exposition à un toxique. Les sourcils et les poils du corps peuvent être atteints.

Alopécies toxiques

Les principaux toxiques responsables d’alopécie sont les suivants :

  • thallium (atteinte neurologique associée évocatrice) ;
  • arsenic (signes digestifs, cardiovasculaires et hématologiques) ;
  • acide borique contenu dans des collyres, topiques gynécologiques, spermicides, antiseptiques ; utilisé comme herbicide, fongicide et agent de blanchiment ;
  • chloroprène dans l’industrie des caoutchoucs ;
  • végétaux (colchiques, Gloria superba, cantharidine…).

La radiothérapie provoque des alopécies doses. dépendantes en 15 jours.

Alopécies médicamenteuses

Certains médicaments induisent une alopécie presque constante. D’autres sont responsables occasionnellement d’alopécies.

Des effluviums anagènes sévères sont observés avec les antimitotiques. Fréquence et sévérité dépendent de la dose et des produits. Ces alopécies sont réversibles ; il faut en informer les patients et les rassurer. La prévention peut être tentée par casque réfrigérant. Le minoxidil ne prévient pas l’alopécie chimio-induite mais peut limiter sa durée. Rappelons la prise en charge par la sécurité sociale d’une prothèse capillaire à hauteur de 500 Francs, deux fois par an.

Autres alopécies aiguës

De nombreuses maladies générales peuvent être responsables d’alopécie aiguë : connectivites, lymphomes, maladies infectieuses, anémie aiguë, carence aiguë, dysthyroïdie, etc. Dans tous ces cas, le diagnostic est évoqué sur l’ensemble des symptômes.

L’alopécie de la syphilis secondaire, formée de multiples aires alopéciques incomplètes, apparaît 3 à 8 mois après le chancre. Elle peut prendre un aspect d’alopécie aiguë diffuse. Treponema pallidum hemagglutination (TPHA) et venereal desease research laboratory (VDRL) sont toujours positifs. Le traitement est celui de la syphilis secondaire. La pelade peut se manifester par une chute de cheveux diffuse de diagnostic difficile. Biopsie et avis spécialisé sont nécessaires.

Alopécies diffuses chroniques

Les AAG dans leur grande majorité surviennent après la puberté, et leur topographie permet le diagnostic. Chez la femme, d’autres diagnostics doivent être discutés : carence en fer, dysthyroïdie ou autre étiologie carentielle, endocrinienne, inflammatoire ou idiopathique (effluvium télogène chronique [ETC]). Les investigations sont orientées par la clinique. En l’absence d’orientation, vérifier numération formule sanguine-vitesse de sédimentation (NFS-VS), ferritinémie et thyroid stimulating hormone ultrasensible (TSHus).

Alopécies androgénétiques

Dans les AAG, les cheveux s’affinent et évoluent vers des cheveux intermédiaires, puis des cheveux duvets. Le processus débute habituellement entre 12 et 40 ans. Chez l’homme, l’alopécie débute au niveau des golfes frontaux pariétaux d’une part et du vertex d’autre part. Chez la femme, l’alopécie siège au sommet du crâne ; elle est diffuse avec des cheveux fins et en général persistance d’une bordure frontale antérieure. Le traitement des AAG est développé ultérieurement.

Alopécies diffuses chroniques non androgénétiques

La récession bitemporale peut être marquée et l’atteinte prédomine au sommet du crâne, comme dans l’AAG, mais la chute diffuse intéresse l’arrière et les côtés du cuir chevelu. Les étiologies habituelles sont : ETC, médicaments, toxiques, carence en fer, malabsorption, dénutrition, dysthyroïdie, maladies systémiques, insuffisance rénale ou hépatique…

L’ETC d’étiologie inconnue survient chez les femmes d’âge moyen. Les chutes sont brutales et récidivantes, souvent saisonnières, mais le renouvellement capillaire est correct entre les épisodes d’effluvium et la densité capillaire reste presque normale. Contrairement à l’AAG féminine, le calibre des cheveux reste normal, sans cheveux duvets, et lors des phases de chute, le trichogramme met en évidence un effluvium télogène diffus.

Le traitement de l’ETC repose sur des cures vitaminiques (vitamine B5 et biotine) ou d’acides aminés soufrés, 2 à 3 mois. Il faut éliminer carence en fer, stress récent, étiologie médicamenteuse et expliquer que l’ETC n’évolue pas vers une calvitie.

Alopécies localisées non cicatricielles

Pelade

Elle affecte 2% de la population. Il existe des antécédents familiaux dans 20 % des cas, des associations à d’autres maladies auto-immunes et une prédominance de certains groupes human leukocyte antigen (HLA).

Le diagnostic de pelade en plaques est clinique : plaques glabres, non cicatricielles avec persistance des orifices des follicules, cheveux cadavérisés pseudocomédoniens, et cheveux en points d’exclamation courts et renflés à leur extrémité. Le test à la traction est positif si la pelade est évolutive.

La pelade ophiasique siégeant à la nuque est de mauvais pronostic, et s’étend plus fréquemment que la pelade en plaques à la totalité du cuir chevelu (pelade totale). La pelade peut atteindre cils, sourcils et poils du corps (pelade universelle). Les atteintes unguéales sont surtout mises en évidence dans les pelades sévères : ponctuations et striations longitudinales. L’histologie, si elle est pratiquée, met en évidence une diminution des cheveux terminaux avec une augmentation des follicules miniaturisés, des télogènes et des catagènes, et un infiltrat lymphocytaire péribulbaire. L’évolution est capricieuse ; les repousses spontanées sont habituelles, notamment dans les formes peu sévères, et aucun traitement n’a démontré une efficacité constante. Les récidives sont possibles dans les pelades en plaques et fréquentes dans les pelades sévères.

Les critères de sévérité sont :

  • âge précoce de la première poussée, évolution supérieure à 6 mois ;
  • antécédent personnel ou familial de pelade ;
  • atteinte des ongles ou de la pilosité corporelle ;
  • atteinte de 30 % du cuir chevelu, pelade ophiasique, totale ou universelle. Les critères de bénignité sont :
  • premier épisode de pelade, évolution inférieure à 6 mois ;
  • plaques limitées, présence de duvets.

Le traitement des pelades en plaques peu sévères touchant moins de 30 % de la surface du cuir chevelu fait appel en première intention à une corticothérapie locale forte ou très forte en gel, lotion ou crème. Le minoxidil à 5% (Alostilt 5% solution) est associé en deuxième intention. La réponse thérapeutique peut nécessiter 3 mois. En cas d’échec, le traitement fait appel à des injections intradermiques d’acétate de triamcinolone dilué à 10 mg/mL dans du sérum physiologique.

Le traitement des pelades en plaques sévères et des pelades étendues nécessite l’avis du spécialiste (PUVAthérapie, corticoïdes per os ou en bolus, dioxyanthranol, allergénothérapie de contact à la diphencyprone…). Une prise en charge psychologique associée aide le patient à mieux vivre sa maladie et traite un éventuel syndrome anxiodépressif associé.

Trichotillomanie

Elle est fréquente, limitée et de bon pronostic chez l’enfant. Les cheveux cassés ou arrachés volontairement ont des longueurs différentes. Le cuir chevelu est normal. Les cheveux résistent à la traction à la pince, ce qui les différencie des cheveux peladiques. Chez l’adulte, le pronostic est plus sévère : formes étendues et prise en charge psychiatrique nécessaire. L’histologie peut aider au diagnostic dans les cas difficiles.

Alopécie de traction

Fréquente chez les patientes noires ou antillaises, elle débute sur les tempes et la zone frontale antérieure. Elle est favorisée par les tresses, les nattes, les défrisages et les soins cosmétiques agressifs. Les alopécies avec cheveux bulleux sont secondaires à l’utilisation de séchoirs ou fers à friser trop chauds. Le cheveu, déformé par des bulles, est fragile et casse, réalisant une alopécie en plaques irrégulières.

Syphilis secondaire

Elle provoque des alopécies incomplètes en petites plaques.

Psoriasis épais et fausses teignes amiantacées

Ils sont susceptibles d’entraîner des alopécies.

Teigne Elle est évoquée systématiquement devant toute alopécie squameuse de l’enfant avec cheveux cassés courts. Le diagnostic repose sur le prélèvement mycologique avec examen direct et culture, et le traitement sur la griséofulvine per os.

Alopécies localisées cicatricielles

Définitions généralle

Une alopécie cicatricielle est définitive : cuir chevelu atrophique, disparition des orifices pilaires, sclérose. À un stade tardif, l’aspect histologique est non spécifique, d’où la nécessité de biopsier une lésion récente. Pseudopelade de Brocq

Diagnostic

Des petites aires alopéciques atrophiques, faiblement érythémateuses, décrites en « pas sur la neige », évoluent par poussées de façon centrifuge et confluante, avec périodes d’aggravation et de rémission.

L’histologie met en évidence un infiltrat lymphocytaire modéré superficiel et du tiers moyen du follicule. Une fibrose débute au tiers moyen du follicule. Au stade cicatriciel, persistent bande fibreuse et muscle arecteur. L’immunofluorescence cutanée directe est négative.

Traitement

Corticothérapie locale très forte en lotion ou en crème en application quotidienne et antipaludéens de synthèse (APS) per os (hydroxychloroquine 400 mg/24 h ou chloroquine 200 mg/24 h) 6 mois.

En l’absence d’efficacité à 2 mois, changer d’APS ou proposer une corticothérapie générale prescrite d’emblée dans les pseudopelades de Brocq très évolutives, à la dose de deux tiers de milligramme par kilogramme, poursuivie pendant 15 jours, réduite par paliers sur une période de 4 mois.

Entre les poussées, ou dans les cas d’évolution très lente, l’abstention thérapeutique est légitime.

Lichen plan pilaire ou folliculaire

Diagnostic

Cause la plus fréquente d’alopécie cicatricielle primaire, le lichen plan pilaire (LPP) débute par une hyperkératose folliculaire et un érythème périfolliculaire violin visible en bordure des plaques cicatricielles. La répartition sur le cuir chevelu est variable, mais volontiers médiane. L’extension des plaques est centrifuge ; celles-ci confluent en zones cicatricielles atrophiques. L’évolution est chronique, plus ou moins sévère, entrecoupée de rémissions.

L’examen histologique montre au début un infiltrat lichénoïde périfolliculaire superficiel surmonté par une hyperkératose orthokératosique en bouchons cornés dans les orifices folliculaires. L’immunofluorescence cutanée directe est positive dans 60% des cas : corps cytoïdes globulaires avec dépôt d’immunoglobulines (IgM ou d’ IgG, d’IgA ou de C3.

Traitement

La corticothérapie par voie générale est reconnue par la plupart des auteurs comme le traitement de choix du LPP. Prescrite à la dose de 0,5 mg/kg/24 h et diminuée en 6 semaines à 3 mois, elle stoppe la poussée chez la plupart des patients, mais des rechutes sont observées dans 80 % des cas dans l’année qui suit l’arrêt du traitement. Des posologies plus élevées peuvent être nécessaires.

La corticothérapie locale forte en crème ou en lotion est classiquement utilisée à la phase inflammatoire, en application quotidienne sur la zone active.

Lupus érythémateux cutané chronique

Diagnostic

L’aspect typique du lupus érythémateux cutané chronique (LEC) est celui d’une alopécie cicatricielle en plaques avec érythème, télangiectasies, hyperkératose, atrophie, dyschromies et dilatation des ostiums folliculaires.

L’histologie confirme le diagnostic : hyperkératose orthokératosique avec bouchons folliculaires, épiderme atrophique, dégénérescence vacuolaire de la basale, infiltrat lymphocytaire périfolliculaire, périannexiel et parfois interfolliculaire. Immunofluorescence positive dans 90% des cas : dépôts d’IgG et d’IgM à la jonction dermoépidermique.

Traitement

  • APS : hydroxychloroquine 400 mg/j ou chloroquine 200 à 300 mg/j ; dermocorticoïde classe I ou II en lotion ou en crème ; photoprotection.
  • Corticothérapie générale, thalidomide, acitrétine, nécessitent un avis spécialisé et se discutent dans les formes sévères ou résistantes aux APS.

Alopécies cicatricielles traumatiques

Elles sont secondaires à des brûlures thermiques ou chimiques, à des traumatismes ou à des pressions prolongées. Le traitement fait appel à la chirurgie plastique :

  • exérèse-suture ou greffons pour des zones minimes ou modérées ;
  • expandeur cutané pour les zones plus importantes.

Références

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