Algies pelviennes

Algies pelviennes: traitement, symptômes et causes

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La douleur pelvienne est un motif fréquent de consultation (5 % des patientes en gynécologie). Devant la diversité des étiologies, dont la gravité est très variable, on peut proposer une double approche :

  • l’interrogatoire va permettre une approche temporelle, en précisant le caractère aigu ou chronique de la douleur. On doit également faire une place aux douleurs cycliques, dont la prise en charge est souvent la plus simple ;
  • l’examen clinique et les explorations complémentaires compléteront l’interrogatoire pour approcher les étiologies « par organe ». Elles peuvent être classées de la façon suivante : 1er trimestre de la grossesse, infection, masses, endométriose, pathologies urologique, digestive, rhumatologique, insuffisance veineuse. On doit se rappeler que les douleurs psychogènes sont souvent de siège pelvien chez la femme, mais qu’il s’agit d’un diagnostic d’élimination. Les douleurs des 2e et 3e trimestres de la grossesse ne seront pas traitées ici.

Interrogatoire

Il s’agit d’une étape primordiale, mais difficile. Les patientes s’expriment en des termes très différents, selon leur personnalité et le vécu de leur douleur. La plainte prend parfois le pas sur l’orientation du clinicien, il est souvent nécessaire de décoder les propos de la patiente pour tenter de les rattacher à un syndrome connu. L’intensité de la douleur exprimée n’est pas toujours, loin s’en faut, corrélée à la gravité. Une petite lésion organique peut constituer l’épine irritante de la douleur, alors qu’une pathologie évoluée peut rester indolore.

L’interrogatoire doit d’abord s’intéresser à l’ensemble des antécédents médicochirurgicaux de la plaignante, en particulier la chirurgie pelvienne antérieure, les antécédents d’infection génitale et la notion d’un épisode douloureux antérieur identique.

Il faut préciser l’existence d’une contraception orale ou par stérilet, ainsi que la date des dernières règles.

On fera préciser la date de survenue de la douleur, son siège, que la patiente pourra désigner du doigt, son irradiation éventuelle, son type continu ou paroxystique, son rythme dans la journée, et sa situation dans le cycle. L’intensité est souvent difficile à préciser, et le caractère insomniant est important à noter.

On s’intéresse aux facteurs déclenchants, au caractère cyclique éventuel, qui orientent vers des étiologies bien particulières. Les signes associés doivent être recherchés, tels que les troubles digestifs et mictionnels, l’apparition récente de leucorrhées et la fièvre. Le caractère aigu, chronique ou cyclique de la douleur doit être défini au terme de l’interrogatoire.

Examen clinique

Il va permettre d’orienter les examens complémentaires. On débute par l’inspection de l’abdomen à la recherche de cicatrice témoignant d’intervention antérieure.

On recherche un ballonnement abdominal, et l’on observe les mouvements respiratoires de l’abdomen. La palpation permet de préciser le siège de la douleur et de noter une éventuelle défense, qui témoigne le plus souvent d’une urgence chirurgicale. L’examen clinique n’est instructif que si la patiente est détendue et en confiance. La poursuite concomitante de l’interrogatoire permet souvent d’obtenir cette condition. L’examen au spéculum est indispensable, il permet de préciser l’existence éventuelle de leucorrhées anormales ou de saignements. Le toucher vaginal, combiné à la palpation abdominale, précise le volume et la mobilité de l’utérus, l’existence d’une masse latéro-ou rétro-utérine et la localisation de la douleur. Lorsque cette douleur n’est pas reproduite par le toucher vaginal, son origine est souvent extragénitale.

Examens complémentaires

Test de grossesse

Cet examen doit être quasi systématiquement prescrit dans une circonstance précise, la douleur pelvienne aiguë inaugurale de la femme en période d’activité génitale, afin de ne pas méconnaître une grossesse extra-utérine, qui constitue la seule urgence chirurgicale gynécologique avec la torsion d’annexe.

Rappelons que la prise d’un contraceptif oral n’exclut pas totalement la grossesse, ne serait-ce qu’à cause des oublis possibles et fréquents. Le test de dépistage doit être urinaire ou sérique qualitatif. Le dosage quantitatif est toujours possible ultérieurement en cas de suspicion de grossesse extra-utérine.

Imagerie

L’échographie pelvienne, qui reste l’examen de référence, n’est cependant pas utile dans les douleurs cycliques. Elle permet d’étudier la taille de l’utérus, les fibromes, en précisant leur taille et l’aspect de nécrobiose, les masses annexielles (kyste de l’ovaire, dilatation tubaire), l’existence d’une ascite ou d’un hémopéritoine.

La voie endovaginale est plus performante pour l’étude des annexes. Rappelons que les images ovariennes qualifiées de kystiques ne correspondent qu’à de simples follicules lorsque leur taille est inférieure le plus souvent à 25 mm. Signalons que la visualisation du sac intra-utérin en cas de grossesse n’est possible par voie vaginale (la plus performante) que lorsque le taux d’hCG (human chorionic gonadotropin) dépasse 1 000 à 1 500 unités, selon l’opérateur et la qualité de l’appareil.

Le scanner et l’imagerie par résonance magnétique n’ont pas leur place en routine dans l’exploration des douleurs pelviennes, car ils sont coûteux et moins performants que l’échographie pour l’exploration gynécologique.

Lorsqu’une origine rhumatologique est suspectée, on prescrira les clichés radiologiques centrés sur le rachis lombaire et l’articulation sacro-iliaque.

Bactériologie

Les prélèvements vaginaux à la recherche d’un germe banal et de Chlamydia (milieu de prélèvement spécifique) doivent être réalisés à la moindre suspicion d’infection génitale. Il faut également les réaliser facilement en cas de douleur inexpliquée chez la femme jeune. La recherche de Chlamydia doit se faire autant que possible par les techniques de biologie moléculaire.

L’examen cytobactériologique des urines est prescrit en cas de signe d’appel urinaire.

Numération formule sanguine et protéine créactive (CRP)

Elles sont prescrites en complément de la bactériologie dans les mêmes circonstances.

Coelioscopie

Elle est réalisée en milieu spécialisé sous anesthésie générale, et garde parfois sa place dans la démarche diagnostique des douleurs aiguës présumées de ressort chirurgical. Elle est également pratiquée à titre diagnostique dans les douleurs chroniques et invalidantes, lorsque la démarche clinique et paraclinique bien conduite n’a pas permis de les étiqueter. L’aspect thérapeutique de la coelioscopie sera abordé ultérieurement.

Prise en charge des douleurs cycliques

Dysménorrhées

Elles sont fréquentes. Les douleurs sont à type de crampes utérines précédant ou accompagnant les règles. Elles irradient souvent dans le dos et correspondent physiologiquement à une hypercontractilité utérine pendant les règles responsable d’ischémie relative à ce niveau. Il faut distinguer les dysménorrhées primaires de la jeune fille, fonctionnelles, qui apparaissent 2à4ans après les premières règles (ces dysménorrhées ne surviennent que sur les cycles ovulatoires), et qui disparaissent souvent après le premier accouchement. Les dysménorrhées secondaires, ainsi qualifiées car elles apparaissent plus tard, correspondent plus volontiers à une pathologie organique sous-jacente, en particulier l’endométriose.

Le blocage de l’ovulation par progestatif ou œstroprogestatif constitue le meilleur traitement de la dysménorrhée primaire. Les pilules minidosées, même si elles ne bloquent pas systématiquement l’ovulation, suffisent en général à faire régresser les symptômes.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) prescrits pendant les règles constituent l’alternative au blocage de l’ovulation qu’ils peuvent compléter efficacement.

Les veinotoniques et les antispasmodiques sont moins efficaces.

Le traitement des dysménorrhées secondaires est spécifique de la pathologie sous-jacente. Il sera donc abordé ultérieurement.

Il est enfin impératif de rassurer la jeune femme quant à la banalité de ses symptômes, leur fréquence et leur évolution favorable.

Douleurs ovulatoires

Elles sont unilatérales, changeant de côté avec le cycle, passagères, cédant en 48 heures. Elles peuvent s’accompagner de petites métrorragies, qui sont appelées règles de quinzaine, et correspondent à la rupture d’un gros follicule sur un ovaire sain, ainsi qu’à l’irritation péritonéale par le liquide folliculaire.

Si la douleur est souvent minime, elle peut parfois révêtir une intensité trompeuse, allant jusqu’à mimer l’urgence chirurgicale. La coelioscopie doit à tout prix être évitée dans ce contexte. Ces douleurs ne sont en général pas suffisamment répétées ou invalidantes pour justifier en soi un blocage de l’ovulation.

Douleurs prémenstruelles

Elles entrent dans le cadre du syndrome prémenstruel, associant un cortège de signes, comme le gonflement abdominopelvien, les mastodynies et l’insuffisance veineuse des membres inférieurs. Ces manifestations cèdent avec la survenue de la menstruation. Elles témoignent d’une hyperœstrogénie relative en fin de cycle, que l’on peut corriger par prescription de progestatifs de synthèse en deuxième partie de cycle.

Dystrophie ovarienne

Il s’agit là aussi d’une pathologie du follicule, avec l’émergence d’un nombre anormalement élevé de follicules au niveau de l’ovaire, qui prend une allure kystique (kystes de petit volume). Les douleurs sont latéralisées, changeant de côté avec le cycle. Le toucher vaginal perçoit un ovaire un peu augmenté de volume et sensible. Le blocage de l’ovulation par progestatif de synthèse ou œstroprogestatif constitue le traitement. Lorsque les œstroprogestatifs sont choisis, il est souvent nécessaire de recourir à une forme normodosée.

Prise en charge des douleurs aiguËs

On doit s’attacher à éliminer trois urgences gynécologiques : la grossesse extra-utérine et la torsion d’annexe, qui doivent être prises en charge immédiatement en milieu chirurgical, et la salpingite aiguë, qui doit être traitée rapidement.

Douleurs aiguës du 1er trimestre de la grossesse

La grossesse ne devrait pas échapper au praticien, puisque la prescription d’un test de grossesse doit être, comme nous l’avons vu, quasi systématique en présence d’une douleur aiguë chez une femme en période d’activité génitale. On distingue deux étiologies essentielles.

  • La grossesse extra-utérine se présente typiquement comme une douleur unilatérale ou postérieure, d’intensité variable, associée à des métrorragies noirâtres. L’examen clinique retrouve parfois une masse annexielle. L’association de phcg positives et d’un utérus vide à l’échographie est très évocatrice dans ce contexte. La patiente sera prise en charge chirurgicalement (coelioscopie le plus souvent), parfois médicalement (méthotrexate ou abstention), mais dans tous les cas en milieu spécialisé.
  • La fausse couche spontanée associe en général des douleurs utérines à type de contractions, semblables aux dysménorrhées, associées à des métrorragies de sang rouge. À l’examen clinique, le col est parfois ouvert. L’association de phcg positives et d’une grossesse arrêtée à l’échographie confirme le diagnostic. L’association d’une fausse, couche spontanée et d’un kyste du corps jaune non exceptionnelle, peut faire passer celle-ci, à tort, pour une grossesse extra-utérine. La prise en charge en milieu spécialisé sera médicale (abstention ou Méthergin®) ou chirurgicale (aspiration sous anesthésie générale) en fonction du contexte.

Pathologie infectieuse

Elle doit être évoquée d’emblée lorsqu’il existe des leucorrhées, une fièvre, lorsque la patiente est porteuse d’un stérilet, ou lorsqu’elle a subi une investigation gynécologique (hystérographie, hystéroscopie, curetage).

Il est classique de distinguer les infections à gonocoques, dont les manifestions sont les plus bruyantes, et les infections aux autres germes ; Chlamydia donne fréquemment une symptomato-logie pauvre, il est donc difficile à mettre en évidence. Ces infections sont de toutes façons majoritairement plurimicrobiennes. On distingue habituellement l’endométrite, qui est une phase de transition précédant la salpingite, qui elle-même peut évoluer vers la pelvipéritonite. La symptomatologie associe typiquement douleurs pelviennes bilatérales, leucorrhées ou métrorragies, et fièvre inconstante (50 % des cas). Le toucher vaginal retrouve une douleur isolée à la mobilisation utérine dans les endométrites, associée à un empâtement des culs-de-sac vaginaux dans les salpingites.

La pelvipéritonite se distingue par l’apparition d’une défense. Il faut connaître le syndrome de Fitz-Hugh et Curtis, qui témoigne d’une périhépatite dans les infections à gonocoques et Chlamydia, et qui peut simuler la colique hépatique. Il existe inconstamment une hyperleucocytose et une élévation de la CRP. L’échographie doit vérifier l’absence de collection tubaire témoignant d’un pyosalpinx. La prise en charge est essentiellement médicale, par double antibiothérapie, dont le spectre doit couvrir les Gram négatifs, les anaérobies et Chlamydia.

La coelioscopie est indiquée d’emblée dans trois circonstances : patiente jeune nulligeste, collection tubaire à l’échographie évocatrice de pyosalpinx, dont le traitement est chirurgical, et persistance d’une fièvre au-delà de 48 heures de traitement.

Nécrobiose de fibrome

Il est usuel de dire que les fibromes ne sont symptomatiques que lorsqu’ils sont compliqués. La nécrobiose est responsable d’une douleur lancinante, parfois associée à une fébricule. On retrouve cliniquement une douleur bien localisée au niveau du fibrome lorsque celui-ci est accessible au toucher vaginal. L’échographie visualise au niveau du fibrome un remaniement œdémateux évocateur. Le traitement initial repose sur la prescription d’AINS, auxquels on associe de la progestérone naturelle per os, dont l’efficacité est plus discutable.

L’opportunité d’un traitement chirurgical ultérieur (myomectomie ou hystérectomie selon l’âge) est jugée à froid en milieu spécialisé.

Kystes de l’ovaire

Ils peuvent être diagnostiqués par le toucher vaginal, mais l’échographie reste indispensable afin de préciser leur nombre et leur nature. Ils sont souvent asymptomatiques, et la présence d’une douleur importante doit faire redouter une complication.

La torsion d’annexe est la plus grave d’entre elles. Elle associe une douleur importante, initialement unilatérale, se généralisant rapidement à tout l’abdomen, avec apparition possible d’une défense et d’une fébricule. L’échographie retrouve parfois une légère ascite, mais permet rarement d’affirmer la torsion. Le toucher vaginal retrouve une douleur exquise d’un cul-de-sac latéral ou de Douglas. La prise en charge doit être chirurgicale et immédiate, à l’instar de la torsion de testicule, sous peine de nécrose ovarienne.

La rupture de kyste se manifeste un peu comme la douleur ovulatoire, mais les manifestations sont plus bruyantes. L’épanchement péritonéal secondaire s’exprime par une douleur du cul-de-sac de Douglas irradiant dans le rectum ou les épaules. La notion de kyste ovarien antérieurement connu est évocatrice surtout si l’échographie note la disparition du kyste associée à un petit épanchement du cul-de-sac de Douglas. La rupture du kyste ovarien survient essentiellement sur les kystes fonctionnels, et constitue en soi une sorte de guérison. Il faut toutefois savoir que la rupture des kystes du corps jaune est parfois particulièrement hémorragique responsable d’hémopéritoine, pouvant nécessiter une hémostase chirurgicale.

La prise en charge des kystes non compliqués peut être schématisée de la façon suivante, selon leur type présumé fonctionnel ou organique : lorsque l’échographie conclut à un kyste anéchogène pur à parois fines, sans cloison, ni végétation, chez une patiente non ménopausée, et en l’absence de blocage ovulatoire (rappelons que les œstroprogestatifs minidosés ne bloquent pas systématiquement l’ovulation), on évoque en premier lieu un kyste fonctionnel, dont l’évolution la plus fréquente se fait vers la régression spontanée après les règles suivantes ou au maximum dans les 3 mois. Il est habituel de prescrire une échographie à 3 mois d’intervalle afin de vérifier la régression. La prescription d’un traitement bloqueur de l’ovulation est habituelle, mais n’a en réalité jamais fait la preuve de son efficacité.

Ce traitement présente en revanche un grand intérêt dans la prévention des récidives.

Tous les kystes ovariens ne répondant pas aux critères précis sus-cités sont présumés organiques et nécessitent une prise en charge chirurgicale, le plus souvent par coelioscopie, en milieu spécialisé.

Douleurs extragénitales

Elles sont nombreuses. Nous ne ferons ici que les citer, mais elles doivent être systématiquement évoquées : l’appendicite aiguë, l’occlusion intestinale, la colique néphrétique, la pyélonéphrite, la pneumopathie de la base droite…

Il faut connaître une entité particulière : la maladie périodique. Il s’agit d’une maladie rare, héréditaire, autosomique récessive, touchant essentiellement les populations du bassin méditerranéen et du Moyen-Orient. La première manifestation apparaît avant l’âge de 20 ans dans 90% des cas, elle associe une douleur brutale, intense, souvent sous-ombilicale, mais qui peut être de siège pelvien, s’accompagnant de troubles du transit, de vomissements, de fièvre et parfois d’une défense. L’hyperleucocytose est fréquente. Ce tableau pseudochirurgical est fréquemment responsable d’interventions blanches itératives inutiles. Cette maladie doit être évoquée lorsque l’on a la notion d’une laparotomie blanche antérieure. Le traitement par colchicine donne en général de bons résultats et constitue un test diagnostique. Il est bien évident que l’élimination formelle d’une urgence chirurgicale nécessite en général l’hospitalisation en milieu spécialisé.

Prise en charge des douleurs chroniques

Elles retentissent fréquemment sur le psychisme des patientes, s’associant à une altération de la qualité de vie et de l’activité génitale. Les études ont bien montré la particulière fréquence des antécédents d’infection génitale chez ces femmes (11 % versus 4 % dans la population générale).

Pathologie infectieuse

Les infections pelviennes peuvent être responsables de douleurs chroniques par trois mécanismes essentiels :

  • l’insuffisance de traitement initial ;
  • la constitution d’adhérences ;
  • l’hydrosalpinx.

Le diagnostic est parfois difficile, à moins qu’il ne persiste des leucorrhées franches, la persistance d’une sérologie à Chlamydia très positive peut constituer un argument. L’hydrosalpinx est visible à l’échographie lorsqu’il est volumineux. Les examens bactériologiques doivent être systématiquement réalisés, car ils peuvent mettre en évidence une infection active persistante. Il est licite de represcrire une bithérapie antibiotique bien conduite (cf traitement de la salpingite aiguë). Les hydrosalpinx douloureux sont traités chirurgicalement (salpingectomie). Le traitement chirurgical des adhérences est plus complexe, la disparition des symptômes est inconstante, car ces adhérences ont tendance à se reproduire.

Endométriose et adénomyose

On distingue habituellement l’endométriose dite « externe», que l’on rencontre chez la femme jeune, et l’endométriose dite « interne », ou adénomyose, qui touche la femme préménopausée. Il s’agit dans tous les cas d’une localisation ectopique de cellules endométriales hormonodépendantes régressant après la ménopause, dont la symptomatologie est fréquemment fluctuante avec le cycle.

L’endométriose externe associe typiquement une dysménorrhée et une dyspareunie profonde. L’examen clinique retrouve un utérus rétroversé fixé, et parfois des nodules endométriosiques à la base des ligaments utérosacrés. Le kyste ovarien endométriosique (ou endométriome) peut coexister. La prise en charge doit se faire en milieu spécialisé. La confirmation du diagnostic impose la réalisation d’une coelioscopie, qui permet également de détruire les lésions macroscopiques et de faire l’exérèse des kystes ovariens. Le traitement médical complémentaire est à base de progestatifs de synthèse, puisqu’il s’agit d’une pathologie œstrogénodépendante. Plus fréquemment, on prescrit des analogues de la LH-RH (luteinizing hormone-releasing hormone) pour une durée de 3 à 6 mois, après avoir acquis la certitude du diagnostic.

L’adénomyose survient quant à elle en préménopause. Elle associe une dysménorrhée et des ménorragies. À l’examen clinique, l’utérus est douloureux, souvent de consistance dure. Les progestatifs de synthèse antigonadotrope constituent l’essentiel du traitement.

Le recours, exceptionnel, à l’hystérectomie peut être envisagé lorsque l’adénomyose est invalidante.

Cancers

Les cancers gynécologiques sont généralement peu algiques. Le cancer de l’endomètre peut être douloureux lorsqu’il existe une hématométrie par rétention sur sténose du col. Les cancers du col utérin sont responsables de douleurs lorsqu’ils ont évolué par compression urétérale ou envahissement des racines lombosacrées. Le diagnostic est alors évident. Les cancers de l’ovaire sont peu douloureux et se manifestent essentiellement par des troubles digestifs lorsqu’il existe une carcinose péritonéale.

Varices pelviennes

L’insuffisance veineuse pelvienne est incontestablement responsable de douleurs dans certains cas. Elle ne doit être évoquée que prudemment, car il n’existe aucun parallélisme anatomoclinique. La coelioscopie ne permet pas de traiter l’insuffisance veineuse, et sa lourdeur la rend injustifiée à titre diagnostique. Le doppler permet parfois d’orienter le clinicien, mais il faut savoir qu’il manque de sensibilité et de spécificité. L’augmentation des symptômes lors de la station debout prolongée ou l’association d’une insuffisance veineuse des membres inférieurs peuvent être des signes d’orientation. La prescription d’un traitement veinotonique peut constituer un test diagnostique, mais ses résultats sont inconstants.

Pathologie digestive

La colopathie fonctionnelle est fréquente dans la population féminine. Elle est fréquemment à l’origine d’examens multiples et inutiles qui confortent la patiente dans l’idée de l’organicité. Il faut cependant prendre garde à ne pas méconnaître une pathologie organique sous-jacente. Il existe quelques éléments d’orientation : l’augmentation de la symptomato-logie par le stress et son amélioration par le repos, le caractère indolore du toucher vaginal, l’existence d’un ballonnement abdominal ou de troubles digestifs associés, l’amélioration de la symptomato-logie par l’émission de selles ou de gaz. Le traitement passe par une alimentation riche en fibres et la prescription d’antispasmodiques. La persistance des symptômes doit cependant faire envisager la réalisation d’une coloscopie, surtout après 40 ans, ou lorsqu’il existe des antécédents familiaux de cancer colique.

Autres douleurs

Il faut se rappeler que les discopathies lombaires ou les anomalies de l’articulation sacro-iliaque peuvent donner des douleurs pelviennes.

Les cystalgies chroniques, en l’absence d’infection urinaire, nécessitent en général un bilan cystoscopique en milieu spécialisé.

Causes psychologiques

La localisation pelvienne des troubles psychosomatiques est très fréquente chez la femme. Ce diagnostic doit cependant être porté avec la plus grande prudence. La prescription d’un bilan initial est indispensable afin d’éliminer une pathologie organique, mais sa répétition ne peut que conforter la patiente dans son état. Quelques éléments peuvent cependant orienter le clinicien : la variabilité de la sémiologie d’une consultation à l’autre, l’existence d’une dyspareunie alors que le toucher vaginal est parfaitement indolore, et le contexte psychologique de la patiente.

La prise en charge repose sur la psychothérapie, les anxiolytiques, et parfois les antidépresseurs.

Conclusion

Les algies pelviennes regroupent un grand nombre d’entités différentes. L’examen clinique et l’échographie permettent de poser le diagnostic dans la grande majorité des cas. Le test de grossesse doit être réalisé facilement dans les douleurs aiguës de la femme jeune. Le scanner n’a pas sa place en première intention. C’est la qualité de la prise en charge initiale qui permettra d’orienter correctement la patiente lorsque cela sera nécessaire.