Algies faciales

Algies faciales: traitement, symptômes et causes

1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (2 votes, average: 5.00 out of 5)
Loading...

Les céphalées et algies faciales sont un motif de consultation extrêmement fréquent et relèvent de causes multiples. Elles ont été recensées dans une classification publiée en 1988 par L’International Headache Society (IHS) qui a défini des critères diagnostiques pour la plupart d’entre elles. Selon que la douleur prédomine au niveau du crâne ou de la face, on parle de « céphalée » ou « d’algie faciale ». Cependant, il est fréquent que les deux coexistent dans une même affection.

Interrogatoire et examen clinique

En pratique clinique, il est très important de distinguer les céphalées et algies faciales essentielles bénignes, de loin les plus fréquentes, des céphalées et algies faciales symptomatiques dont certaines sont des urgences neurologiques.

C’est l’interrogatoire qui, en précisant le mode d’installation de la douleur et son profil évolutif, permet d’en faire le diagnostic.

On peut ainsi distinguer schématiquement selon le profil évolutif.

  • Céphalée/algie faciale récente d’apparition brutale : céphalée/algie faciale aiguë brutale.
  • Accès de céphalée/algie faciale évoluant par crises entre lesquelles le patient ne souffre pas (intervalle libre complet) : céphalée/algie faciale chronique paroxystique.
  • Céphalée/algie faciale permanente ancienne : céphalée/algie faciale chronique permanente.
  • Céphalée/algie faciale permanente, s’aggravant progressivement depuis quelques jours, semaines ou mois : céphalée/algie faciale chronique progressive.

Les autres éléments à rechercher lors de l’interrogatoire d’un patient présentant des douleurs céphaliques ou faciales sont :

  • le siège des douleurs (crâne, face, diffuses, en hémicranie, rétrorbitaires, constantes ou variables) ;
  • le côté des douleurs (unilatérales, toujours du même côté ou alternantes, bilatérales) ;
  • leur caractère (pulsatile, continu, en étau, en éclairs…);
  • leur durée (sans traitement) ;
  • l’éventuelle aggravation par les efforts (marche, montée des escaliers…) ;
  • la sévérité de la douleur évaluée par le retentissement sur les actes de la vie quotidienne (arrêt de travail, repos au lit, annulation de sorties…) ;
  • la fréquence des accès douloureux (par jour, semaine ou mois) ;
  • l’évolution dans le temps (âge de début, période d’accalmie, aggravation récente…) ;
  • les facteurs déclenchants (effort, froid, consommation de certains aliments, prise d’alcool, manque de sommeil, médicament, traumatisme…) ;
  • les éventuels prodromes (signes annonciateurs de la douleur) (irritabilité, troubles de l’humeur, malaise, sensation de faim…) ;
  • les signes d’accompagnement (nausées, vomissements, larmoiement, myosis, rougeur oculaire, signes neurologiques pouvant précéder, accompagner ou suivre la céphalée, transitoires ou permanents);
  • les différents traitements essayés et leur efficacité éventuelle.

L’interrogatoire doit être long et attentif car les douleurs sont souvent intriquées.

Enfin, cet interrogatoire détaillé (qui prend souvent plus d’une demi-heure!) est complété par un examen neurologique complet, à la recherche de signes de localisation, signes méningés, ou signes d’hypertension intracrânienne. Un examen du fond d’œil à la recherche d’un œdème papillaire, ainsi que la prise de la tension artérielle, de la température et un examen clinique général sont systématiques.

Examens complémentaires

Le diagnostic étiologique de la céphalée/algie faciale est alors le plus souvent fait. Ainsi, en dehors des urgences neurologiques, les examens complémentaires (scanner cérébral et/ou IRM cérébrale et/ou ponction lombaire) ne sont indiqués que lorsque l’examen neurologique n’est pas normal, qu’il existe un œdème papillaire ou que la présentation d’une céphalée/algie faciale dite essentielle bénigne n’est pas typique.

Prise en charge

Quelle que soit la cause de la céphalée/algie faciale, le traitement doit toujours être distingué en « traitement de crise » (pris au moment de l’accès douloureux paroxystique) et « traitement de fond » (pris quotidiennement pour prévenir et/ou diminuer la fréquence et la sévérité des crises douloureuses). Ces traitements appartiennent le plus souvent à des catégories médicamenteuses différentes et changent en fonction du type de douleur. La suppression d’éventuels facteurs déclenchants des accès douloureux et le traitement de la cause dans les céphalées/algies faciales symptomatiques d’une affection sous-jacente sont essentiels.

Reconnaître et prendre en charge quelques algies faciales

Algie vasculaire de la face

L’algie vasculaire de la face (AVF) est une affection rare touchant surtout l’homme jeune. Il s’agit d’une algie faciale dont les caractéristiques sont stéréotypées. La douleur débute de façon brutale, est strictement unilatérale et siège au niveau de la région périorbitaire. Elle est très violente, atroce, à type d’arrachement ou de broiement. Fréquemment, le patient est agité et déambule. Il existe des signes neurovégétatifs d’accompagnement qui sont homolatéraux à la douleur et associent un larmoiement, une injection conjonctivale, un syndrome de Claude Bernard-Horner et une obstruction ou un écoulement nasal. Tous les signes disparaissent en même temps que la douleur.

Dans 90 % des cas, l’AVF est épisodique, évoluant par salves durant lesquelles les crises douloureuses surviennent quotidiennement. Les salves sont des périodes de 3 à 10 semaines pendant lesquelles les crises sont quotidiennes. Les épisodes se répètent une à deux fois par an et sont séparés par un intervalle libre complet. Les crises d’AVF durent de 15 à 180 minutes quotidiennes et surviennent le plus souvent à heure fixe, notamment la nuit. Elles se répètent une à trois fois par 24 heures.

Le diagnostic est purement clinique, les examens complémentaires étant normaux.

Les antalgiques non spécifiques sont habituellement inefficaces. Les traitements de crise les plus efficaces sont le tartrate d’ergotamine et le sumatriptan (qui ne comporte généralement pas de risque d’utilisation sur ce terrain), tous deux prescrits par voie injectable pour agir plus rapidement. Ils peuvent être utilisés une à deux fois par jour en période de crise. L’oxygène est également très efficace pour soulager la crise. En traitement de fond on utilise surtout le vérapamil, le lithium ou en dernière intention le méthysergide (en raison des risques de fibrose rétropéritonéale).

Hémicranie paroxystique chronique

C’est une forme très particulière d’algie vasculaire de la face, au cours de laquelle les accès douloureux sont brefs (quelques minutes à 15 minutes) et se répètent plusieurs fois au cours d’une même journée. Elle est soulagée de façon spectaculaire par la prescription d’indométhacine.

Névralgie du trijumeau

Elle résulte d’une atteinte du trijumeau et peut être de deux types : essentielle (primitive) et secondaire (à une pathologie telle qu’une tumeur par exemple).

Névralgie essentielle du trijumeau

C’est une affection qui touche plus souvent les femmes de plus de 50 ans. La douleur est strictement unilatérale et située dans le territoire du trijumeau (V), le plus souvent V2 et/ou V3, parfois les trois branches à la fois. C’est une douleur atroce en éclairs fulgurants très brefs qui se succèdent en accès de quelques secondes à quelques minutes séparés par un intervalle libre complet. La douleur est déclenchée par la parole, la mastication ou l’attouchement d’une zone gâchette. L’examen clinique est strictement normal, ne retrouvant en particulier aucune hypoesthésie dans le territoire du V. Lorsque les caractéristiques et le profil évolutif de la douleur sont typiques, aucun examen n’est nécessaire pour affirmer le diagnostic.

Névralgie secondaire du trijumeau

C’est une névralgie siégeant dans le territoire du trijumeau, symptomatique d’une affection locale. La douleur paroxystique est associée à un fond douloureux permanent. Surtout, l’examen neurologique n’est pas normal et il existe notamment une hypoesthésie dans le territoire du V (incluant la cornée). Les causes en sont multiples et des examens complémentaires sont nécessaires (avant tout IRM cérébrale ± ponction lombaire), ainsi que le recours au spécialiste.

Outre le traitement de la cause dans les formes secondaires, la carbamazépine et le baclofène sont les traitements les plus utilisés. Dans les formes résistantes, on peut réaliser une thermocoagulation ou alcoolisation du ganglion de Gasser, voire une décompression chirurgicale du trijumeau.

Névralgie du glossopharyngien

Elle a les mêmes caractéristiques cliniques que la névralgie du trijumeau (douleur en éclairs, zone gâchette…) mais la douleur est située dans le territoire du glossopharyngien (IX), c’est-à-dire la région amygdalienne, la paroi postérieure du pharynx et la partie postérieure de la langue. Comme la névralgie du V, elle peut être essentielle ou secondaire.

Dissections des artères

Cervicoencéphaliques

Les algies faciales sont un symptôme fréquent lors des dissections des artères cervicoencéphaliques (carotides et vertébrales). Elles sont souvent inaugurales et associées à des céphalées et cervicalgies ainsi qu’à un syndrome de Claude Bernard-Horner homolatéral dans les dissections de l’artère carotide interne (par atteinte du sympathique péricarotidien). Le diagnostic est confirmé en urgence par l’échodoppler cervical et par l’IRM et l’angio-IRM cérébrale. Ces dissections peuvent entraîner la survenue d’un accident ischémique cérébral ou oculaire si elles ne sont pas traitées en urgence.

Artérite temporale de Horton

Elle doit être évoquée devant toute algie faciale et/ou céphalée d’apparition récente chez un sujet de plus de 60 ans. La douleur est présente dans 60 à 90% des cas de maladie de Horton et est le symptôme révélateur le plus fréquent. Elle est typiquement de siège temporal, superficielle et profonde avec hyperesthésie au contact (aggravée par le port de lunettes, d’un chapeau ou par le contact avec l’oreiller la nuit). L’association avec les autres symptômes et signes de la maladie de Horton (troubles visuels, fièvre, altération de l’état général, claudication intermittente de la mâchoire, douleurs rhizoméliques, artères temporales indurées, non battantes et douloureuses… ) oriente le diagnostic. La recherche d’un syndrome inflammatoire en urgence et la réalisation d’une biopsie de l’artère temporale (du côté des céphalées) confirment le diagnostic.

Migraine

La migraine donne typiquement des céphalées mais peut parfois se traduire par une algie faciale prédominant dans la région périorbitaire.

Son diagnostic est purement clinique et répond à des critères précis définis par l’IHS en 1988 (tableau III). Comme dans toutes les céphalées essentielles bénignes, l’examen neurologique est strictement normal.

La crise est souvent précédée plusieurs heures avant la céphalée par des prodromes tels que somnolence, trouble de l’humeur, asthénie, sensation de faim. La céphalée est constante. Elle évolue par crises entre lesquelles le patient se sent en parfaite santé. Les accès de céphalées récidivent à un rythme variable et durent de 4 à 72 heures. Les caractéristiques typiques des céphalées sont le siège unilatéral changeant de côté d’une crise à l’autre, le caractère pulsatil, l’intensité souvent sévère obligeant le patient à interrompre toute activité, l’aggravation par les efforts physiques et l’association à des nausées, vomissements, photo- et phonophobie.

Douleurs d’origine oculaire

De nombreuses affections oculaires entraînent des douleurs de la région orbitaire. La présence de symptômes visuels (baisse d’acuité visuelle, rougeur oculaire) oriente en général le diagnostic. Le recours au spécialiste est bien sûr nécessaire.

Douleurs d’origine ORL

Les sinusites sont à l’origine de douleurs, surtout maxillaires et frontales. Elles sont déclenchées par la position penchée en avant et sont associées à des sécrétions nasales. En cas de doute diagnostique, une radiographie des sinus est utile.

Douleurs d’origine dentaire

Certaines affections dentaires peuvent entraîner des algies faciales. Le diagnostic est facile lorsqu’il s’agit de douleurs aiguës en rapport avec une carie dentaire ou une cellulite. Néanmoins, il est fréquent que des algies faciales chroniques soient attribuées à des malpositions dentaires ou troubles de l’articulé dentaire et entraînent la réalisation d’extractions dentaires multiples ou interventions chirurgicales parfois mutilantes. Avant d’envisager de tels traitements, il est fondamental de rechercher toutes les causes d’algie faciale précédemment citées et de les traiter par les médicaments appropriés.

Conclusion

L’interrogatoire est l’élément essentiel du diagnostic d’une douleur céphalique ou faciale. Il permet avant tout de déterminer si la douleur est une urgence neurologique en précisant son profil évolutif, puis de différencier les différents types de céphalées/algies faciales essentielles bénignes.

En dehors des urgences neurologiques, les examens complémentaires sont indiqués uniquement lorsqu’il existe une atypie dans le tableau d’une céphalée/algie faciale essentielle. Ils sont inutiles dans 90 % des cas de consultation pour douleur.