Adénopathie superficielle

Adénopathie superficielle: traitement, symptômes et causes

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Le diagnostic positif d’adénopathie superficielle est fait par la palpation de ganglions lymphatiques hypertrophiés. Un diamètre supérieur à 1 cm est retenu comme pathologique, mais il s’agit d’un chiffre moyen défini arbitrairement. Ainsi, dans certains territoires (inguinal), un ganglion physiologique mesure jusqu’à 2 cm, alors que la présence d’un ganglion infracentimétrique en localisation sus-claviculaire gauche peut être alarmante.

Première étape : recueil des données de l’interrogatoire et de l’examen physique

Interrogatoire

Les éléments systématiquement précisés comprennent:

  • l’âge, en sachant qu’une polyadénopathie cervicale haute persistante, en règle faite d’éléments de petite taille, est banale chez l’enfant ;
  • la nature des activités professionnelles ou de loisirs (travaux manuels, jardinage, chasse, contacts avec des animaux domestiques…) ;
  • la recherche, par l’interrogatoire, de facteurs de risque d’infection par le virus d’immunodéficience humaine (V1H) ;
  • la notion de séjour en zone d’endémie parasitaire ;
  • les antécédents médicaux et chirurgicaux proches et lointains (cancer, lymphome, maladie vénérienne, exérèse d’un grain de beauté, infection ORL…) en recherchant particulièrement l’existence d’une dermatose prurigineuse dans l’anamnèse ;
  • la nature des traitements médicamenteux et soins dentaires en cours, vaccinations récentes ;
  • l’existence de signes généraux : asthénie, amaigrissement, fièvre, sueurs nocturnes, prurit généralisé (en précisant sa chronologie par rapport à la survenue de l’adénopathie).

Examen physique

Examen des aires ganglionnaires

  • Cervicales (sous-mentale, sous-mandibulaire, mastoïdienne, prétragienne, parotidienne, rétromandibulaire, jugulocarotidienne sur toute la longueur des axes vasculaires, spinal, occipital, sus-claviculaire).
  • Axillaires sur un sujet assis ou debout, la main posée sur l’épaule de l’examinateur qui rase la paroi thoracique de haut en bas.
  • Sus-épitrochléennes sur un sujet au coude fléchi, l’examinateur palpant la gouttière située entre biceps et triceps, 3 cm environ au-dessus de l’épitrochlée.
  • 1nguinales ;
  • Rétrocrurales.

Caractéristiques des adénopathies

  • Date de début, mode d’installation et évolution (lente ou rapide, variable.).
  • Taille, caractère isolé ou groupé.
  • Consistance.
  • Sensibilité : la douleur ganglionnaire déclenchée par l’absorption d’alcool, éventuellement accompagnée de signes transitoires locaux inflammatoires voire généraux à type de flush, était considérée comme spécifique de la maladie de Hodgkin. En réalité, ce symptôme de physiopatho-logie inexpliquée a été rapporté dans la tuberculose, les lymphangites septiques, la sarcoïdose, les cancers, les lymphomes non hodgkiniens.
  • Mobilité par rapport aux plans adjacents.
  • Caractère compressif, principalement des veines et des nerfs adjacents.

Il est souhaitable de colliger localisation et taille des ganglions sur un schéma daté.

Recherche d une lésion dans le territoire de drainage des ganglions concernés

  • Les aires cervicales drainent le territoire cutané de la face et du cuir chevelu, la sphère ORL, la thyroïde. Les adénopathies sus-claviculaires drainent le médiastin. Le réseau lymphatique des viscères sous-diaphragmatiques aboutit au canal thoracique, ce qui explique la localisation élective des adénopathies superficielles correspondantes dans le creux sus-claviculaire gauche (ganglion de Troisier).
  • Les aires axillaires drainent les membres supérieurs, la paroi thoracique et les glandes mammaires.
  • Les aires inguinales et rétrocrurales drainent les membres inférieurs, les organes génitaux externes et la marge anale.

Recherche d’une atteinte extraganglionnaire

Recherche, en particulier d’une hépato- ou splénomégalie, d’une hypertrophie amygdalienne, voire d’une masse thymique palpable dans la fourchette sternale.

Examen physique complet

Il comporte notamment touchers pelviens, examen des organes génitaux externes, examen endobuccal pour la recherche d’une lésion initiale, recherche du signe de la houppe mentonnière.

Principes diagnostiques

Questions posées

Plusieurs questions sont sous-jacentes au diagnostic d’adénopathie :

  • s’agit-il ou non d’un ganglion lymphatique (en s’aidant éventuellement d’une imagerie comme l’échographie) (tableau I) ?
  • l’atteinte du système lymphatique est-elle localisée ou généralisée ?
  • question essentielle, la pathologie en cause est-elle bénigne ou maligne ?
  • s’agit-il d’une atteinte primitive (syndrome lymphoprolifératif) ou secondaire (infection, maladie inflammatoire, cancer) du système lymphatique ?

Tableaux cliniques

On distingue les adénopathies uniques ou groupées dans une seule aire et les polyadénopathies.

Adénopathies uniques ou groupées

Schématiquement, une adénopathie sensible, rouge, chaude, mobile et molle ou un paquet douloureux de ganglions noyés dans une périadénite évoque une localisation infectieuse, dont le point de départ est à rechercher dans le territoire de drainage. La porte d’entrée est parfois évidente (morsure, plaie), mais peut être ancienne et passée inaperçue (germe banal, maladie vénérienne, maladie d’inoculation, leishmaniose…).

Une adénopathie cervicale chronique peu inflammatoire doit faire rechercher systématiquement une atteinte amygdalienne ou dentaire et une tuberculose. Une adénopathie «froide» avec fistulisation évoque une maladie infectieuse traînante, comme les « historiques » (Saint-Louis) écrouelles de la tuberculose qui n’ont pas disparu.

Une adénopathie volumineuse, dure, indolore, fixée, adhérente voire infiltrante, est hautement évocatrice de malignité, qu’il s’agisse de syndrome lymphoprolifératif, de cancer, voire d’un syndrome myéloprolifératif en acutisation. Une adénopathie cervicale est d’autant plus suspecte que bas située (sus-claviculaire).

Polyadénopathie

Dans un contexte aigu fébrile, elle fait évoquer d’abord, chez un sujet jeune, une mononucléose infectieuse (MN1), une primo-infection par le virus de l’immunodéficience humaine (V1H), une toxoplasmose.

Cytomégalovirus. Les adénopathies de la rubéole débordent rarement le territoire occipital.

Une polyadénopathie est plus souvent accompagnée d’une fièvre subaiguë dans la brucellose, la syphilis secondaire ou la trypanosomiase (séjour en zone d’endémie pour la maladie de Chagas).

En l’absence de fièvre, une infection par le V1H doit être systématiquement suspectée (syndrome lymphadénopathique). Toute dermatose prurigineuse généralisée peut être responsable d’une polyadénopathie. Une maladie systémique (lupus, polyarthrite rhumatoïde, sarcoïdose) est plus rarement en cause. Le syndrome de Gougerot-Sjogren doit être distingué pour son risque d’évolution vers la malignité (lymphome).

Les syndromes lymphoprolifératifs, le plus souvent malins, sont responsables de polyadénopathies, en contexte fébrile ou non. Les polyadénopathies malignes secondaires sont surtout représentées par les métastases de carcinome, les localisations ganglionnaires des leucémies myéloïdes (chronique ou aiguë) et de l’hémato-poïèse extramédullaire de la splénomégalie myéloïde.

1l faut noter la possibilité d’atteinte mixte : ainsi, dans la pathologie liée au V1H, l’adénopathie peut être le siège de l’infection virale mais aussi d’une infection opportuniste, voire d’un lymphome.

L’existence d’une splénomégalie associée indique la généralisation de l’atteinte lymphoïde, surtout fréquente en cas d’infection virale, dans les mycobactérioses disséminées, le lupus, la sarcoïdose et les syndromes lymphoprolifératifs.

Enfin, certaines localisations seraient particulièrement évocatrices, qu’il s’agisse des adénopathies épitrochléennes de la sarcoïdose et de la syphilis, ou de l’atteinte occipitale de la MN1, de la syphilis et de la rubéole.

Diagnostic paraclinique

Sans détailler les investigations nécessaires à la recherche d’une cause ou à la visualisation d’adénopathies profondes, deux principes méritent d’être soulignés :

Toute adénopathie durable (1-2 mois) et inexpliquée doit faire l’objet d’une biopsie chirurgicale à visée diagnostique.

Le chirurgien et le médecin doivent décider de l’exérèse complète du ganglion le plus volumineux dans une polyadénopathie. On évitera, dans la mesure du possible, la biopsie d’un ganglion inguinal, en raison du risque de lymphœdème définitif du membre. Le ganglion doit être coupé dans son plus grand axe pour donner lieu à un apposition sur lame de la tranche de section (empreinte), lisible en quelques minutes ou heures selon le colorant utilisé. Le ganglion est alors destiné, selon une demande explicite du médecin, aux laboratoires d’anatomopathologie accompagné des empreintes, et de bactériologie, principalement pour mise en culture. En ce qui concerne l’étude en anatomopathologie, il est indispensable de mentionner au chirurgien qu’une partie doit être acheminée rapidement dans une compresse stérile imbibée de sérum physiologique pour cryopréser-vation et l’autre partie dans un fixateur classique (liquide de Bouin ou formol tamponné).

Avant d’engager une enquête paraclinique, il faut savoir proposer une simple surveillance de 3 semaines à un sujet jeune qui présente une adénopathie récente d’allure bénigne susceptible de régresser spontanément ou sous l’influence d’un traitement antibiotique. Ce principe doit être assoupli par la connaissance de véritables lymphomes malins (Hogdkin en particulier), dont l’évolution initiale peut être variable, entrecoupée de poussées et d’involutions spontanées des adénopathies.

La simple cytoponction préalable se justifie théoriquement d’emblée, soit pour affirmer rapidement la nature lymphatique de la masse et éventuellement fournir un dépistage immédiat d’un processus tumoral, soit pour ponctionner une collection purulente (mise en culture). La présence de cellules malignes extrahématopoïétiques doit d’abord faire rechercher un cancer primitif dans le territoire de drainage. La ponction est supérieure à l’empreinte pour la préservation et donc l’analyse de cellules ganglionnaires intactes. Elle ne permet aucunement l’étude du tissu ganglionnaire (histologique). Deux limites de la ponction méritent d’être soulignées : d’une part la difficulté de l’analyse cytologique qui explique que sa valeur soit «hautement dépendante de l’observateur», d’autre part, sa fréquente négativité, même en cas de pathologie maligne, qui s’explique par la possibilité de nécrose du matériel, le caractère focal des lésions ou la difficulté (voire l’impossibilité) inhérente à certains diagnostics cytologiques différentiels, entre hyperplasie bénigne et lymphome folliculaire par exemple. La ponction a donc l’intérêt de sa faisabilité et de sa rapidité d’interprétation. En pratique, lorsqu’elle est négative, elle ne doit pas faire surseoir à la biopsie chirurgicale.